ㅣ 2024년 부산지역사회서비스 투자사업 안내

부록 관련서식 ㅣ

Ⅰ

항목별 관련서식

목록표

서식번호	서식명	페이지
제1호 서식	사회보장급여(사회서비스 이용권 신청(변경)서 (개정 2022.7.1.)	118
제2호 서식	사회보장급여(결정･변경･정지･중지･상실) 통지서 (개정 2022.7.1.)	121
제3호 서식	이의신청서 (개정 2022.7.1.)	126
제4호 서식	국민행복카드 소개 및 발급 안내(서비스이용자용)	127
제5호 서식	사회서비스 전용 국민행복카드 발급(재발급) 신청서	131
제5-1호 서식	국민행복카드 상담전화를 위한 개인정보 제공 동의서	132
제5-2호 서식	개인정보 수집〮 이용 및 제3자 제공 동의서	133
제6호 서식	사회서비스 전용 국민행복카드 발급을 위한 법정대리인 동의서	134
제7호 서식	사회서비스 이용자 준수사항 안내확인 동의서	135
제8호 서식	지역사회서비스 종료(예정) 안내문(예시 1)	136
제9호 서식	지역사회서비스 종료(예정) 안내문(예시 2)	137
제10호 서식	사회서비스 이용 안내문	138
제11호 서식	사회서비스 연장(종료) 통보서	140
제12호 서식	사회서비스 제공자 등록신청서, 지역사회서비스 개요서	141
제13호 서식	제공기관 운영 계획서	144
제14호 서식	사회서비스 제공자 등록대장	147
제15호 서식	사회서비스 제공자 등록증	149
제16호 서식	사회서비스 제공자 등록사항 변경신청서	150
제17호 서식	사회서비스 제공자 등록증 재발급 신청서	151
제18호 서식	사회서비스 제공자 (휴･폐업) 신고서	152
제19호 서식	사회서비스 제공자료 (이관･자체보관) 신청서	153
제20호 서식	사회서비스 제공자 이관 목록표	155
제21호 서식	사회서비스 제공자료 망실 및 훼손 목록표	156
제22호 서식	사회서비스 제공자 지위승계 신고서	157
제23호 서식	개인정보 수집 및 이용 동의서(제공인력용)	159
제24호 서식	보안각서	160
제30호 서식	본인부담금 영수증	161
제31호 서식	사회서비스 이용자 본인부담금 미납에 따른 중지 신청서	162
제32호 서식	초기상담기록지(지역사회서비스 투자사업)	163
제33호 서식	초기상담기록지(장애인 보조기기 렌탈 서비스)	164
제34호 서식	서비스 제공계획서	165
제35호 서식	서비스 제공계획서(장애인 보조기기 렌탈 서비스‧아동청소년심리지원서비스)	166
제36호 서식	사회서비스 제공(이용)계약서(예시)	168
제37호 서식	서비스 제공 기록지(예시)	170
제38호 서식	서비스 제공 기록지(장애인 보조기기 렌탈 서비스)	171
제39호 서식	장애인 보조기기 렌탈 서비스 초기상담 사진	172
제40호 서식	장애인 보조기기 렌탈 서비스 점검 사진	173
제42호 서식	서비스 종료(상담) 보고서	174
제43호 서식	지역사회서비스 투자사업 정부지원금 수납대장	177
제44호 서식	지역사회서비스 투자사업 본인부담금 수납 및 환급대장	178
제45호 서식	지역사회서비스 투자사업 지출내역	179
제46호 서식	지역사회서비스 투자사업 사업비 집행 현황	180
제48호 서식	개인정보 수집 및 이용동의서(이용자용 예시)	181
제49호 서식	안전관리 계획서	182
제50호 서식	안전관리 교육 계획서	185
제51호 서식	안전관리 교육 결과보고서	187
제52호 서식	제공기관 안전점검 체크리스트	189
부산 제1호 서식	욕구판정표(선택사항) (2023.1.1. 서식번호 변경)	191
부산 제2호 서식	사회서비스 이용 추천서 (2023.1.1. 서식번호 변경, 일부 변경)	192
부산 제3호 서식	근로계약서(예시1) (2023.1.1. 서식번호 변경, 서식 수정)	193
부산 제4호 서식	근로계약서(예시2) (2023.1.1. 서식번호 변경, 서식 수정)	195
부산 제5호 서식	단시간 근로계약서(예시3) (2023.1.1. 서식번호 변경)	197
부산 제6호 서식	서비스 이용자 조치 계획서(휴･폐업 시 제출) (2023.1.1. 서식번호 변경)	198
부산 제7호 서식	이용자 모니터링 설문지 (2023.1.1. 서식번호 변경, 일부 변경)	199
부산 제8호 서식	사업추진 실적(현황) 보고서 (2023.1.1. 서식번호 변경)	202
부산 제9호 서식	부정행위 근절 이행 각서 (2023.1.1. 서식번호 변경)	204
부산 제10호 서식	제공인력 정보제공 양식 (2023.1.1. 서식번호 변경)	205
부산 제11호 서식	일상생활지원서비스 대상자 욕구 조사지 (2023.1.1. 서식번호 변경)	206
부산 제12호 서식	가족이음서비스 상담 및 서비스 제공 결과보고서 (2023.1.1. 신설)	207
부산 제13호 서식	서비스 제공 기록지(아동정서발달지원서비스) (2023.1.1. 서식번호 변경)	208
공통양식 1호	위임장	209
[별지 1] 서식	사실 확인서	210
[별지 2] 서식	청구비용 재검토 신청서	212

01

이용자 관련

서식 목록

1) 서비스 신청 시 제출해야 하는 서식

서식번호	서식명	페이지
부산 제1호 서식	욕구판정표(선택사항) (2023.1.1. 서식번호 변경)	191
제1호 서식	사회보장급여(사회서비스 이용권 신청(변경)서 (개정 2022.7.1.)	118
제4호 서식	국민행복카드 소개 및 발급 안내(서비스이용자용)	127
제5호 서식	사회서비스 전용 국민행복카드 발급(재발급) 신청서	131
제5-1호 서식	국민행복카드 상담전화를 위한 개인정보 제공 동의서	132
제5-2호 서식	개인정보 수집〮 이용 및 제3자 제공 동의서	133
제6호 서식	사회서비스 전용 국민행복카드 발급을 위한 법정대리인 동의서	134
제7호 서식	사회서비스 이용자 준수사항 안내확인 동의서	135
부산 제2호 서식	사회서비스 이용 추천서 (2023.1.1. 서식번호 변경, 일부 변경)	192

2) 이용권 선정 관련 서식(구･군, 읍･면･동)

서식번호	서식명	페이지
제2호 서식	사회보장급여(결정･변경･정지･중지･상실) 통지서 (개정 2022.7.1.)	121
제3호 서식	이의신청서 (개정 2022.7.1.)	126
제10호 서식	사회서비스 이용 안내문	138
제11호 서식	사회서비스 연장(종료) 통보서	140

02

제공기관 등록·변경·휴(폐업)

관련 서식 목록

1) 제공기관 등록 시 제출해야 하는 서식

서식번호	서식명	페이지
제12호 서식	사회서비스 제공자 등록신청서, 지역사회서비스 개요서	141
제13호 서식	제공기관 운영 계획서	144
제49호 서식	안전관리 계획서	182
제50호 서식	안전관리 교육 계획서	185
부산 제3호 서식	근로계약서(예시1) (2023.1.1. 서식번호 변경, 서식 수정)	193
부산 제4호 서식	근로계약서(예시2) (2023.1.1. 서식번호 변경, 서식 수정)	195
부산 제5호 서식	단시간 근로계약서(예시3) (2023.1.1. 서식번호 변경)	197
제23호 서식	개인정보 수집 및 이용 동의서	158
제24호 서식	보안각서	160
공통양식 1호	위임장	209

2) 제공기관 등록사항 변경 시 제출해야 하는 서식

서식번호	서식명	페이지
제16호 서식	사회서비스 제공자 등록사항 변경신청서	150
제17호 서식	사회서비스 제공자 등록증 재발급 신청서	151
제22호 서식	사회서비스 제공자 지위승계 신고서 (‘22. 2. 수정)	157

3) 제공기관 휴업·폐업 시 제출해야 하는 서식

서식번호	서식명	페이지
제18호 서식	사회서비스 제공자 (휴･폐업) 신고서	152
제19호 서식	사회서비스 제공자료 (이관･자체보관) 신청서	153
제20호 서식	사회서비스 제공자 이관 목록표	155
제21호 서식	사회서비스 제공자료 망실 및 훼손 목록표	156
부산 제6호 서식	서비스 이용자 조치 계획서(휴･폐업 시 제출) (2023.1.1. 서식번호 변경)	198

4) 제공기관 등록관련 서식(구군)

서식번호	서식명	페이지
제14호 서식	사회서비스 제공자 등록대장	147
제15호 서식	사회서비스 제공자 등록증	149

03

서비스 제공 운영 시

관리해야 하는 서식 목록

1) 서비스 제공

<서비스 제공 전>
서식번호	서식명		페이지
제32호 서식	초기상담기록지(지역사회서비스 투자사업)		163
제33호 서식	초기상담기록지(장애인 보조기기 렌탈 서비스)		164
부산 제 11호 서식	일상생활지원서비스 대상자 욕구 조사지		206
제34호 서식	서비스 제공계획서		165
제35호 서식	서비스 제공계획서(장애인 보조기기 렌탈 서비스 ‧ 아동청소년심리지원서비스)		166
제36호 서식	사회서비스 제공(이용)계약서(예시)		168
제48호 서식	개인정보 수집 및 이용동의서(이용자용)		181
제38호 서식	서비스 제공 기록지(장애인 보조기기 렌탈 서비스)		171
제52호 서식	제공기관 안전점검 체크리스트		189
제39호 서식	장애인 보조기기 렌탈 서비스 초기상담 사진		172
<서비스 제공 중>
제30호 서식	본인부담금 영수증	161
제31호 서식	사회서비스 이용자 본인부담금 미납에 따른 중지 신청서	162
제37호 서식	서비스 제공 기록지(예시)	170
부산 제13호 서식	서비스 제공 기록지(아동정서발달지원서비스) (2023.1.1. 서식번호 변경)	208
제38호 서식	서비스 제공 기록지(장애인 보조기기 렌탈 서비스)	171
제40호 서식	장애인 보조기기 렌탈 서비스 점검 사진	173
부산 제7호 서식	이용자 모니터링 설문지 (2023.1.1. 서식번호 변경, 일부변경)	199
부산 제8호 서식	사업추진 실적(현황) 보고서 (2023.1.1. 서식번호 변경)	202
<서비스 제공 후>
제42호 서식	서비스 종료(상담) 보고서	174
제8호 서식	지역사회서비스 종료(예정) 안내문(예시1)	136
제9호 서식	지역사회서비스 종료(예정) 안내문(예시2)	137
제51호 서식	안전관리 교육 결과보고서	187
부산 제12호 서식	가족이음서비스 상담 및 서비스 제공 결과보고서 (2023.1.1. 신설)	207

2) 제공인력 관련 서식

<제공인력 관리 서식>
서식번호	서식명	페이지
제23호 서식	개인정보 수집 및 이용 동의서(제공인력용)	159
제24호 서식	보안각서	160
부산 제3호 서식	근로계약서(예시1) (2023.1.1. 서식번호 변경)	193
부산 제4호 서식	근로계약서(예시2) (2023.1.1. 서식번호 변경)	195
부산 제5호 서식	단시간 근로계약서(예시3) (2023.1.1. 서식번호 변경)	197
부산 제9호 서식	부정행위 근절 이행 각서 (2023.1.1. 서식번호 변경)	204
부산 제10호 서식	제공인력 정보제공 양식 (2023.1.1. 서식번호 변경)	205

3) 회계 관련 서식

<회계 관련 서식>
서식번호	서식명	페이지
제43호 서식	지역사회서비스 투자사업 정부지원금 수납대장	177
제44호 서식	지역사회서비스 투자사업 본인부담금 수납 및 환급대장	178
제45호 서식	지역사회서비스 투자사업 지출내역	179
제46호 서식	지역사회서비스 투자사업 사업비 집행 현황	180

4) 청구 철회 관련 서식

<청구 철회>
서식번호	서식명	페이지
[별지 1] 서식	사실 확인서	210
[별지 2] 서식	청구비용 재검토 신청서	212

※ 본 지침의 서식은 23. 12. 31. 기준으로 법정서식 및 ‘23년 보건복지부 지침 서식을 확인하였으며, 법정서식 개정 및 ‘24년 보건복지부 지침 발간에 따라 추후 서식이 변경될 수 있습니다.

*사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시

*사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙

[제1호 서식]

■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호의4서식] <개정 2023.1.1>	(3쪽 중 1쪽)
사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서	처리기간 : 14일 (첫만남이용권, 장애인활동지원, 발달장애인 주간활동서비스 및 방과후활동서비스는 30일)
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		세대주와의 관계		전화번호
주소		휴대전화
전자우편
가족사항	세대주와의관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	동거여부	건강상태 (장애/질병)	직장명	전화번호 (집/직장)
※ 배우자 관계 ( [ ] 법률혼 [ ] 사실혼 [ ] 사실상 이혼 )
본인부담금 환급계좌	성 명	금융기관명	계좌번호	예금주
제출처	사회보장급여 내용
읍면동주민센터	[ ]보육료지원 ･유아학비지원 * 부모급여(보육료) 지원 포함	지원대상자	신청구분
	[ ] 어린이집(0∼2세) 기본([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 어린이집(0∼2세) 연장 [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집(3∼5세)([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세)([ ]사립유치원 저소득층 유아학비)
	[ ] 어린이집(0∼2세) 기본([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 어린이집(0∼2세) 연장 [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집(3∼5세)([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세)([ ]사립유치원 저소득층 유아학비)
	[ ] 어린이집(0∼2세) 기본([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 어린이집(0∼2세) 연장 [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집(3∼5세)([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세)([ ]사립유치원 저소득층 유아학비)
* 어린이집(0~2세) 연장보육자격을 신청한 경우라도, 자격 확인 결과에 따라 어린이집(0~2세)기본보육 자격으로 변경될 수 있습니다. * 만 0~1세 아동은 부모급여(보육료) 자격으로, 어린이집(0~2세)로 신청하면 됩니다. * 만 0세 아동의 경우 부모급여(보육료) 자격 신청 시 부모급여 차액이 지급되므로 반드시 계좌정보를 작성해주시기 바랍니다. * 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 또는 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재
[ ]가사간병방문지원	지원대상자
신청요건(1개 선택)	서비스시간
[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 중증질환자 [ ] 희귀난치성질환자 [ ] 소년소녀가정 [ ] 조손가정 [ ] 한부모가정(법정보호세대) [ ] 기타 시군구청장이 인정하는 자	[ ] 월 24시간 [ ] 월 27시간
[ ] 장기입원 사례관리 퇴원자	[ ] 월 40시간
[ ] 장애아동 가족지원	발달 재활 서비스	지원대상자		장애유형	[ ] 뇌병변장애 [ ] 청각장애 [ ] 시각장애 [ ] 언어장애 [ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애 [ ] 미등록 (영유아)
장애정도	[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인 [ ] 미등록
필요서비스 (중복 체크가능)	[ ] 언어재활 [ ] 청능재활 [ ] 미술심리재활 [ ] 음악재활 [ ] 행동재활 [ ] 놀이심리재활 [ ] 재활심리 [ ] 감각발달재활 [ ] 운동발달재활 [ ] 심리운동 [ ] 기타( )
언어 발달 지원 (비장애아동)	지원대상자
필요서비스 (중복 체크가능)	[ ] 언어발달진단 [ ] 언어재활 [ ] 기타 ( )
장애유형 (부모 또는 조부모)	[ ] 뇌병변장애 [ ] 청각장애 [ ] 시각장애 [ ] 언어장애 [ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애
[ ] 발달장애인 지원	발달 장애인 부모 상담 지원	지원대상자		자녀와의 관계	[ ] 부 [ ] 모 [ ] 기타( )
장애 유형 및 정도	장애유형	[ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애 [ ] 미등록(영유아)	장애정도	[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인
주간활동 및 방과후 활동 지원	장애 유형 및 정도	장애유형	[ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애	장애 정도	[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인
지원유형	[ ] 주간활동서비스 ([ ] 단축형 [ ] 기본형 [ ] 확장형) ※ 기본형/확장형 이용시 장애인활동지원급여가 일부 차감됩니다. [ ] 방과후활동서비스
[ ]지역사회 서비스	지원대상자		서비스명
지원대상자		서비스명
[ ]여성청소년 보건위생 물품지원	지원대상자		지원신청	청소년본인 또는 부모, 주양육자 신청가능
지원대상자

(3쪽 중 2쪽)
	[ ] 장애인활동지원	지원대상자
		긴급활동지원	[ ] 해당 (※ 신규신청자인 경우에만 신청 가능)
		활동지원급여	신청유형	[ ] 신규신청 [ ] 변경신청 [ ] 갱신신청 [ ] 노인장기요양전환자 지원
			변경신청 사유 (※ 해당하는 항목에 모두 체크)	[ ] 장애상태의 변화				[ ] 학교생활
				[ ] 직장생활				[ ] 취약가구
				[ ] 독거(1인)가구 (19세 이상)				[ ] 거주지 이전
				[ ] 나머지 가족의 사회생활				[ ] 조손가정 (19세 미만)
				[ ] 한부모가정 (19세 미만)				[ ] 기타
		특별지원급여	[ ]출산 [ ]자립준비 [ ]보호자일시부재([ ]결혼 [ ]사망 [ ]출산 [ ]입원 [ ]지역사회보호자) (※ 해당하는 항목에 모두 체크)
	[ ]첫만남이용권	지원대상자		출생정보		[ ] 국외출생 [ ] 복수국적
		지급방식	[ ] 바우처(원칙) [ ] 현금(시설보호 아동일 경우) [ ] 지역화폐(조례로 정하는 경우)
		카드정보 (국민행복카드)	보호자(카드 보유자)
			[ ] BC( 은행) [ ] 삼성 [ ] 롯데 [ ] KB국민 [ ] 신한
			※ 유의사항 - 신규신청자의 경우, 발급 희망 카드사 및 회원 은행사(BC카드를 선택한 경우)를 선택합니다 - 국민행복카드를 이미 소지하고 있는 경우, 해당 카드사를 선택합니다.
보건소	[ ] 산모신생아 건강관리지원	지원대상자		출산(예정)일			년 월 일
		지원 유형	[ ] 단태아 ([ ] 첫째아 [ ] 둘째아 [ ] 셋째아 이상), [ ] 쌍생아 / 장애정도가 심한 산모+단태아 ([ ] 인력1명 [ ] 인력2명) [ ] 삼태아 이상 / 장애정도가 심한 산모+다태아
		신청요건	기본 지원대상	[ ] 자격확인(생계･의료･주거･교육급여 수급자 또는 차상위) [ ] 소득기준 이하
			예외 지원 대상 (해당자만)	[ ] 희귀난치성질환 산모 [ ] 장애인 산모 및 장애 신생아 [ ] 쌍생아 이상 출산가정 [ ] 셋째아 이상 출산가정 [ ] 새터민 산모 [ ] 결혼이민 가정 [ ] 미혼모 산모 [ ] 둘째아 이상 출산 산모 [ ] 분만 취약지 산모 [ ] 기타(소득기준 완화 등)
		서비스 제공 장소	[ ] 자택 [ ] 기타
보건소･ 주민 센터	[ ] 저소득층기저귀 조제분유지원	지원대상자
		지원 유형 (중복 체크 가능, 조제분유는 변경 신청인 경우만 단독 신청 가능)	기본지원대상	[ ] 기저귀([ ] 국기초 [ ] 차상위 [ ] 한부모 [ ] 기타) [ ] 조제분유([ ] 산모의 사망･질병 [ ] 아동복지시설 등 아동 [ ] 기타)
			예외지원대상 (지자체자체 사업)	[ ] 기저귀([ ] 국기초 [ ] 차상위 [ ] 한부모 [ ] 기타) [ ] 조제분유([ ] 산모의 사망･질병 [ ] 아동복지시설 등 아동 [ ] 기타)
개인정보 수집 및 활용 동의									확인 (√ 체크)
1. 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. 2. 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득･재산･근로능력･취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보･가족관계등록전산정보(보육료지원의 경우 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 유아학비지원의 경우 본인, 배우자 및 직계존비속 정보), 금융･국세･지방세, 토지･건물･건강보험･국민연금･고용보험･산업재해보상보험･출입국･병무･보훈급여･교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. 3. 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.									[ ]
유 의 사 항									확인 (√ 체크)
1. 「사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」, 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.									[ ]
2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.									[ ]
3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득･재산상태, 근로능력, 수급이력 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.									[ ]
4. 사회보장급여 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.									[ ]

(3쪽 중 3쪽)
추가 제출 서류	1. 신청인(대리 신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류 * 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류 2. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 3. 어린이집(0∼2세) 연장보육 신청의 경우 취업 증빙 등을 위하여 보건복지부장관이 정한 연장보육 자격 확인이 가능한 서류(해당자에 한함) 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 조제분유 지원신청의 경우 의사진단서(소견서), 가족관계증명서 등 산모의 질환 또는 사망을 증명하는 서류 및 시설입소증명서, 가정위탁보호확인서 등 시설아동, 가정위탁아동 등임을 증명하는 서류 6. 첫만남이용권 지원신청 시 시설입소아동, 복수국적자, 난민 인정자, 보호자 여부 확인이 필요할 경우 및 미혼부 자녀로 법원 등을 통해 출생신고 절차가 진행 중인 경우 보건복지부장관이 정한 자격확인이 가능한 서류
본인(대리신청인 포함)은 개인정보활용동의와 기타 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여(사회서비스이용권)를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인1)) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리 신청의 경우) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
1) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[제2호 서식]

[제2호 서식]

■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제6호서식] <개정 2023.1.1.>

[1면]

사회보장급여

[  ] 결정(적합) [  ] 결정(대상제외)

통지서

[  ] 변경･정지･중지･상실

신청인/

세대주

성  명

생년월일

주  소

신청내용

신청구분

급여･서비스내용

비고

1. 귀하가 신청한 사회서비스 조사･심의 결과 사회서비스 이용권(바우처) 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

<공 통>

지원대상		사회서비스명	정부지원액 (월)		본인부담금 (월)
대상자 성명	생년월일
본인부담금납부계좌		이용권 유효기간		지원내역

장애인활동지원수급자인 경우

활동지원등급	등급		종합점수			점
결정 급여	[ ] 활동지원급여 [ ] 특별지원급여 [ ] 긴급활동지원
월 한도액	월	원		활동지원급여	월 원
				특별지원급여	월 원
				긴급활동지원	월 원
본인부담금	월	원
본인부담금 납부계좌
급여개시일
유 효 기 간	. . . ~ . . .
수급자격심의위원회의견

* 서비스 제공기관 : 이용안내문 참조

발달장애인 주간활동 및 방과후활동 서비스 수급자인 경우

이용 서비스	[ ] 발달장애인 주간활동 서비스 [ ] 청소년 발달장애학생 방과후활동 서비스
서비스이용시간	[ ] 시간
급여개시일
유 효 기 간	. . . ~ . . .

2. 사회서비스 이용권 발급 안내

- 사회서비스를 이용하기 위해서는 ｢국민행복카드｣가 필요합니다.

※ 희망e든카드를 보유하고 계신 분은 향후 이용권 재발급 신청시까지 희망e든카드를 계속 사용하실 수 있으며, 이미 국민행복카드를 보유하고 계신 분도 기존 카드로 금번에 대상자로 결정된 서비스를 이용하실 수 있습니다.

- 국민행복카드를 보유하고 있지 않은 분은 카드사* 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등)을 방문하거나, 홈페이지 접속 또는 콜센터에 전화하여 국민행복카드를 신청하면 됩니다.

* BC카드(IBK기업은행, NH농협, SC제일은행, 경남은행, 광주은행, 대구은행, 부산은행, 수협은행, 우리은행, 전북은행, 제주은행, 우체국), 롯데카드, 삼성카드

- 다만, 카드사를 통한 국민행복카드 발급이 부적절한 경우에는 예외적으로 사회보장정보원에서 국민행복카드가 발급될 수 있습니다.

- 궁금한 사항은 사회보장정보원 대표번호 1566-3232(단축 4번) 또는 보건복지상담센터(129)로 문의하시기 바랍니다.

3. 본인부담금 납부

사회서비스 이용권을 이용하기 위해서는 사업별로 지정된 방법으로 본인부담금을 매월 말일까지 납부해야 합니다.

- 가사･간병방문지원사업, 장애인활동지원사업 : 사회보장정보원 지정 계좌

- 산모･신생아 건강관리 지원사업, 지역사회서비스, 기타 사회서비스 : 제공기관 지정 계좌

※ 장애인활동지원사업의 본인부담금은 ｢장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙｣제37조에 따라  활동지원급여에서만 산정되고, 특별지원급여에서는 면제됩니다. 또한, 긴급활동지원 대상자 및 ｢국민기초생활 보장법｣에 따른 생계급여 또는 의료급여 수급자는 본인부담금이 면제됩니다.
또한, 장애인활동지원사업의 차상위계층 또는 ｢의료급여법｣에 따른 수급자의 본인부담금은 시행규칙 [별표 6]에 따라 활동지원급여의 4% 미만에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액이 됩니다.

※ 발달장애인 주간활동서비스나 방과후활동 서비스의 경우 본인부담금이 없습니다.

4. 서비스 개시 및 이용

사회서비스 이용권(국민행복카드) 수령 후 지정된 계좌에 본인부담금을 납부하면 다음달 1일부터 서비스를 이용할 수 있습니다.

- 장애인활동지원급여 이용 시 월 한도액 범위 내에서 활동보조, 방문목욕, 방문간호 이용이 가능하며, 이를 초과하는 비용은 본인이 부담합니다.

- 장애인활동지원 수급자인 발달장애인이 주간활동서비스 수급자가 되는 경우 장애인활동지원급여가 일부 감액될 수 있습니다.

- 저소득층 기저귀･조제분유 지원사업의 바우처 포인트는 영아 기준으로 생성되며, 포인트가 지급된 날부터 ʻ저소득층 기저귀･조제분유 지원사업‘ 구매처에서 지원대상 품목(기저귀 또는 기저귀와 조제분유(조제이유식 포함))을 국민행복카드로 구매하실 수 있습니다.

- 저소득층 기저귀･조제분유 지원사업의 구매처에서는 ʻ국민행복카드ʼ를 이용하여 지원대상 품목 뿐만 아니라 구매처에서 판매 중인 모든 상품을 구매할 수 있습니다. 다만, 지원품목 외의 구매품목에 대한 비용은 이용자 본인에게 청구됩니다. 또한, 지원품목의 구매금액이 지급된 바우처 포인트를 초과하는 경우, 초과금액은 이용자 본인에게 청구됩니다.

※ 바우처 포인트 잔여현황 및 구매처는  ʻʻ전자바우처 홈페이지(www.socialservice.or.kr)” 또는 “국민행복카드 해당 카드사 콜센터”에서 확인할 수 있습니다.

- 여성청소년 보건위생물품 지원사업의 바우처 포인트는 여성청소년 기준으로 생성되며, 포인트가 지급된 날부터 ‘여성청소년 보건위생물품 지원사업’구매처에서 지원대상 품목(생리대)을 국민행복카드(신청서 상의 신청인 , 청소년  본인 명의 국민행복카드)로 구매하실 수 있습니다.

- 여성청소년 보건위생물품 지원사업의 구매처에서는 ʻ국민행복카드ʼ를 이용하여 지원대상 품목 뿐만 아니라 구매처에서 판매 중인 모든 상품을 구매할 수 있습니다. 다만, 지원품목 외의 구매품목에 대한 비용은 이용자 본인에게 청구됩니다. 또한, 지원품목의 구매금액이 지급된 바우처 포인트를 초과하는 경우, 초과금액은 이용자 본인에게 청구됩니다.

※ 바우처 포인트 잔여현황 및 구매처는  “ʻ전자바우처 홈페이지(www.socialservice.or.kr)” 또는 “사회보장정보원 콜센터(1566-3232)”에서 확인할 수 있습니다.

5. 지원제한

지역사회서비스투자사업은 1인당 연간 2개 서비스까지 지원받을 수 있습니다.

6. 이용자 준수사항

- 사회서비스 이용권은 반드시 이용자 본인이 보관･관리하여야 하며, 제공인력 또는 제3자가 소지하게 해서는 안됩니다.

- 서비스 이용도중 신청자격의 변동이 발생한 경우에는 즉시 시･군･구(읍･면･동 주민센터)에 신고해야 하며, 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 서비스 제공이 중단되거나 부당하게 지급받는 서비스 비용이 환수될 수 있습니다.

- 사회서비스 이용권을 위법･부당하게 이용한 경우 법에 의거 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

- 지역사회서비스투자사업, 가사･간병방문지원사업, 발달장애인 주간활동 및 방과후활동서비스･발달장애인 부모 상담 지원사업은 연속하여 2개월 간 서비스를 이용하지 않은 경우 자격이 시･군･구청장 직권으로 중지될 수 있습니다.

- 발달장애인 부모 상담 지원사업은 1인당 12개월 지원을 기본으로 하며, 예외적으로 1회(12개월) 연장하기 위해서는 서비스 종료 최소 1개월 전에 해당 시･군･구에 연장을 요청해야 하며, 지원 연장여부와 상관없이 대상자로 선정되어 서비스를 제공받은 후 서비스가 종료된 자는 종료일로부터 2년간 서비스 재이용이 불가합니다.

- 이용자 신고내용, 행정기관 확인조사 결과, 사회서비스 이용권 제공계획 변경 등에 따라 이용자 자격 또는 서비스 내용이 변경될 수 있습니다.

- 장애인활동지원 수급자격을 갱신하고자 할 경우에는 이용권 유효기간이 끝나기 90일 전부터 30일 전까지의 기간에 특별자치시･특별자치도･시･군･구에 신청하여야 합니다.

- ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제19조제3항에 따라 ｢국민기초생활 보장법｣ 제32조에 따른 보장시설에 입소한 경우, 금고 이상의 실형을 선고 받고 ｢형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률｣의 교정시설, ｢치료감호 등에 관한 법률｣의 치료감호시설에 수용중인 경우, 해외체류기간이 60일 이상 지속 된 경우 및 ｢의료법｣ 제3조의 의료기관에 30일을  초과하여 입원 중인 경우, ｢장애인복지법｣ 제32조의3에 따라 장애인등록이 취소된 경우 및 다른 법령에 의하여 활동지원급여와 비슷한 급여를 받는 경우에는 활동지원급여 제공이 중단되며, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제19조제1항 및 제2항에 의거 활동지원급여를 받고 있거나 받을 수 있는 사람이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 수급자로 선정 된 경우와 제42조 및 제43조에 따른 자료의 제출 및 질문･검사요구를 거부･방해･기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우에는 활동지원급여가 중단됩니다.

- 저소득층 기저귀･조제분유 지원사업의 지원을 받는 기간 동안 차상위계층 등 보유자격의 상실, 영아의 사망, 연락처 변경 등 인적사항에 변동이 있을 경우 14일 이내에 보건소로 신고하여야 하며, 변동 내용에 따라 지원금액 또는 부가서비스 수혜 여부 등에 변경이 있을 수 있습니다.

- 저소득층 기저귀･조제분유 지원사업을 통해 구매한 기저귀 및 조제분유는 동 가정의 영아양육에만 사용되어야 하며, 다른 용도나 방법으로 사용하는 경우, 지원금 전액이 환수될 수 있습니다.

- 여성청소년 보건위생물품 지원사업의 지원을 받는 기간 동안, 청소년의 사망, 수급자 자격 변동 등 지원자격  변동사항이 있는 경우 14일 이내 읍면동주민센터로 신고하여야 하며, 변동내용에 따라 바우처 포인트 사용이 정지될 수 있습니다.

- 여성청소년 보건위생물품 지원사업을 통해 구매한 생리대 등 보건위생물품을, 다른 용도나 방법으로 사용하는 경우, 지원금 전액이 환수될 수 있습니다.

- 여성청소년 보건위생물품 구매 시 기저귀 또는 조제분유를 함께 구매할 경우 각각 나누어 별도 결제하여야 여성청소년 보건위생물품 바우처 포인트를 지원 받을 수 있습니다.

- 발달재활서비스는 연속하여 6개월 간 서비스를 이용하지 않은 경우, 언어발달지원사업은 연속하여 3개월 간 서비스를 이용하지 않은 경우, 시･군･구청장 직권으로 자격이 중지될 수 있습니다.(단, 시･군･구청장이 인정하는 경우 등 정당한 사유가 있을 시 제외)

210㎜×297㎜(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

[2면]
[ ] 대 상 제 외
신청내용	보장구분				급여･서비스내용
대상제외 사유	[ ] 소득인정액이 선정기준 초과 [ ] 부양의무자의 부양능력 있음 [ ] 수급자격심의결과 수급자격 미인정 [ ] 기타( )
안 내	1. 귀하가 신청하신 내용에 대해 조사･심의한 결과 위와 같은 사유로 사회보장급여의 실시 대상에서 제외된 것으로 결정되었습니다. 2. 이후 소득･재산, 부양의무자, 장애, 질병, 거동불편 등 개인 또는 가구여건 등의 변화 등의 변동으로 생활이 어려워져 사회보장급여가 필요할 경우(저소득층 기저귀 조제분유 지원의 경우 영아가 24개월 미만일 경우, 여성청소년 보건위생물품 지원의 경우 여성청소년이 만11세 이상 만18세 미만일 경우)에는 다시 신청하실 수 있으며, 보장기준에 적합할 시는 사회보장급여를 제공 받을 수 있음을 알려드립니다.
[ ] 변경･정지･중지･상실
[ ] 변 경		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	[ ] 아동보호를 위한 보호자변경 [ ] 소득･재산･임대차계약･근로능력 변동 [ ] 가구원의 사망･출생･현역입대･교정시설 수용 등의 가구원 변동 [ ] 가구원의 전･출입 등 거주지 변동 등 [ ] 조제분유 추가지원 [ ] 기타( )
[ ] 정 지		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	[ ] 금고 이상의 형을 선고받고｢형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률｣에 따른 교정시설 또는｢치료감호법｣에 따른 치료감호시설에 수용 중인 경우 [ ] 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우 [ ] 해외체류기간 90일 이상 지속된 경우(기초연금, 장애인연금의 경우 60일 이상) [ ] 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외) [ ] 보장기관의 자료제출 요구 거부･기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우 [ ] 기타( )
[ ] 중 지		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	[ ] 소득인정액이 선정기준 초과 [ ] 부양의무자의 부양능력 있음 [ ] 보장시설입소, 교정시설 수용 등 주거실태의 변동 [ ] 최근 6개월간 통산 90일초과 해외체류(장애인활동지원수급자의 경우 해외체류기간 60일 이상, 유아학비의 경우 해외체류기간 31일 이상) [ ] 보호대상자의 급여 중지 요청 [ ] 보장기관 등의 자료제출 요구 및 조사를 거부･기피･방해하거나 거짓 자료를 제출한 경우 [ ] 장애인활동지원수급자가 의료기관에 30일을 초과하여 입원중인 경우 [ ] 다른 법령에 의하여 활동지원급여와 유사한 급여를 받는 경우 [ ] 발달장애인 주간활동 및 방과후활동 서비스를 2개월 연속 이용하지 않은 경우 [ ] 지급받은 임차료를 타 용도로 사용하여 3月이상 월차임을 연체 [ ] 기타( )
[ ] 상 실		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	[ ] 사망 [ ] 기초연금법 제3조제3항, 장애인연금법 제4조제3항에 따른 직역연금 수급권 발생 [ ] 아동수당법 제4조제1항에 따른 아동의 수급연령 초과(생후 96개월이 되는날) [ ] 영아수당 수급연령 초과(생후 24개월이 되는달) [ ] 국적상실 [ ] 국외이주 [ ] 소득･재산 등 선정기준 초과 [ ] 장애정도의 변경으로 장애정도가 심한 장애인(장애인활동지원 수급자의 경우 장애인등록이 취소된 경우)에 미해당 [ ] 난민법제18조에 의한 난민인정자 중 난민인정이 취소 또는 철회된 자 [ ] 기타( )
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[3 면]

비    고

※ 처리기한 경과사유 등

1. 사회보장급여 신청(변경) 등에 대하여 심의한 결과 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드리며, 상담하실 일이 있으실 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다.

2. 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 다음과 같은 절차에 따라 이의신청을 할 수 있습니다.

1) 기초생활보장 : 통지를 받은 날로부터 90일 이내 해당 보장기관을 거쳐 시･도지사(특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감을 말함)에게, 시･도지사 또는 시･도교육감의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 90일 이내에 보건복지부장관, 국토교통부장관 또는 교육부장관에게 서면 또는 구두로 신청

2) 한부모가족, 장애인복지, 장애인활동지원, 영유아보육, 유아학비 : 결정 통지받은 날로부터 90일 이내 서면으로 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장에게 신청

3) 장애인연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장에게 신청

4) 기초연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내 (단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 또는 국민연금공단에 신청

5) 아동수당 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장에게 신청

6) 사회서비스이용권(바우처) : 결정 통지받은 날로부터 60일 이내 서면으로 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장에게 신청(저소득층 기저귀 조제분유 지원의 경우 20일 이내, 여성청소년 보건위생물품 지원의 경우 20일 이내)

7) 차상위계층 확인 : 시장･군수･구청장의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내 해당 시장･군수･구청장을 거쳐 시･도지사에게, 특별자치시장･특별자치도지사･시･도지사의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내에 보건복지부장관에게 구두 또는 서면으로 신청

8) 다른 법률에 규정이 없는 경우 ｢민원처리에 관한 법률｣ 제35조에 의해 결정을 통지 받은 날로부터 60일 이내 처분청에 이의신청을 할 수 있습니다.

3. 위 결정사항에 대해서 이의신청과는 별도로 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(결정이 있었던 날부터 180일 이내) 특별자치시장･특별자치도지사･시･도지사 소속 행정심판위원회에 서면 또는 온라인(www.simpan.go.kr)으로 행정심판을 제기할 수 있습니다.

4. 수급기간 중 인적사항 및 소득･재산 변동, 지급정지 사유의 소멸 등 변동사항 발생 시 시･군･구(읍･면･동)에 신고하시기 바랍니다.

년      월      일

담 당 자 : 직급                 성명

문의 전화번호

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장･교육감	직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[제3호 서식]

■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제12호서식] <개정 2023.1.1.>
이 의 신 청 서
처리기간			별도안내
신청인		성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)
		주 소		(전화번호 : )
대리 신청인		성 명			주민등록번호 (외국인등록번호 등)		신청인과의 관계
		주 소		(전화번호 : )
처 분 내 용				[ ] 선정 [ ] 보장변경/중지/정지/상실 [ ] 환수 [ ] 기타
처분이 있음을 안 연월일				년 월 일
처분통지를 받은 경우 통지를 받은 연월일				년 월 일
처분의 내용 또는 통지된 사항
이의신청 취지 및 사유
「사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제17조, 「국민기초생활 보장법」 제38조, 「한부모가족지원법」 제28조, 「긴급복지지원법」 제16조, 「기초연금법」 제22조, 「장애인복지법」 제84조, 「장애인활동 지원에 관한 법률」 제36조, 「의료급여법」 제30조제1항, 「장애인연금법」 제18조, 「장애아동 복지지원법」 제38조, 「아동수당법」 제19조, 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제12조제1항 및 「민원 처리에 관한 법률」 제18조에 따라 위와 같이 이의신청을 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장･교육감 귀하
구비 서류	1. 이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(기초연금, 장애인연금, 장애수당, 아동수당 관련 이의신청을 대리하는 경우에만 해당합니다)							수수료 없음
안내사항
1. 기초생활보장 및 차상위계층 확인서 발급의 경우 시장･군수･구청장(교육급여의 경우 시･도교육감)이 이의신청을 접수한 날로부터 10일 이내에 이의신청에 대한 의견서와 관계서류를 첨부하여 시･도지사(특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감)에게 송부합니다. 다만, ① 기초연금 결정에 대한 이의신청은 접수한 날로부터 30일 이내(단, 특별한 사유가 있는 경우에는 60일 이내), ② 의료급여 수급권자의 자격, 의료급여 및 급여비용에 대한 이의신청은 60일 이내(30일 범위 내 연장가능), ③ 한부모가족지원 및 장애인복지 관련 이의신청의 경우에는 30일 이내, ④ 장애인연금 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내), ⑤ 장애인활동지원은 접수한 날로부터 60일 이내(30일 범위 내 연장가능), ⑥ 장애아동가족지원, 장애아가족양육지원 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단, 특별한 사유가 있는 경우에는 60일 이내), ⑦ 발달장애인 주간활동지원, 방과후활동지원 결정 등에 대한 이의신청은 접수한 날로부터 60일 이내, ⑧ 영유아보육지원은 접수한 날로부터 30일 이내, ⑨ 아동수당지원 결정 등에 대한 이의신청은 접수한 날로부터 30일(단, 부득이한 사유가 있는 경우에는 60일 이내) 이내, ⑩ 사회서비스이용권 발급 관련 이의신청은 접수한 날로부터 15일 이내 결정통지 처리합니다. 2. 기초생활보장 및 차상위계층 확인서 발급의 경우 시･도지사는 시･군･구청장으로부터 이의신청서를 받았을 때(특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감의 경우에는 직접 이의신청을 받았을 때를 말한다) 30일 이내에 처리합니다. 다만, 긴급복지지원 관련 이의신청의 경우 시･도지사는 시･군･구청장으로부터 이의신청을 송부 받은 날로부터 15일 이내에 처리합니다. 3. 다른 법률에 규정이 없는 경우 「사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제17조에 의해 처분을 받은 날로부터 90일 이내에 처분을 결정한 보장기관의 장에게 이의신청을 할 수 있으며, 이의신청을 받은 보장기관의 장은 접수한 날부터 10일 이내에 처리합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[제4호 서식]

국민행복카드 소개 및 발급 안내 (서비스 이용자用)

｢국민행복카드｣란?

‒ 정부에서 지원하는 다양한 전자이용권(바우처) 사업을 한 장의 카드로 이용할 수 있는 통합 카드

전자이용권 서비스를 이용하기 위해서는 국민행복카드가 필요합니다.

- 다만, 희망e든카드를 보유하고 계신 분은 향후 전자이용권 재발급 신청시까지 희망e든
카드를 계속 사용하실 수 있습니다.

국민행복카드 신청방법

가까운 은행, 우체국 등 직원에게 “국민행복카드” 발급을 요청하세요

대상자가 만 14-19세 미만인 경우,
카드사 영업점*(은행, 우체국, 카드센터 등)을 방문하여 국민행복카드(체크카드)를 신청하면 됩니다.

*  BC카드(IBK기업은행, NH농협, 경남은행, 광주은행, 대구은행, 부산은행, 수협은행, 우리은행, 제주은행, 우체국, 하나은행, 수협은행, 신협은행), 롯데카드, 삼성카드, 신한카드, KB국민카드(전북은행)

※ 카드사별로 신청 가능자(법정대리인, 서비스 대상자 본인, 법정대리인과 본인 동행 등), 구비서류
필요여부 등이 다르므로 영업점 방문 전 발급 기준을 문의하세요

대상자가 만19세이상인 경우,

① 카드사 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등)을 방문하거나, 홈페이지 접속 또는 콜센터에 직접 전화하여 국민행복카드 발급 신청이 가능하며,

② 읍･면･동 주민센터 또는 보건소에서 서비스를 신청할 때 카드사 콜센터 발급상담 전화를 함께 신청하실 수도 있습니다.

문의 및 정보확인

- (전화) 한국사회보장정보원 대표번호 1566-3232(단축4번) 또는 보건복지부 콜센터(129)

- (인터넷) 국민행복카드 홈페이지(www.voucher.go.kr)

[제4-1호 서식]

「국민행복카드｣란?

- 정부에서 지원하는 다양한 전자이용권(바우처) 사업을 한 장의 카드로 이용할 수 있는 통합 카드

보건복지부에서 제공하는 지역사회서비스 등 사회서비스*의 전자이용권을 ‘국민행복
카드’로 운영하고 있습니다.

* ① 지역사회서비스투자 ② 가사간병방문 ③ 장애인활동지원

④ 발달재활 ⑤ 언어발달 ⑥ 발달장애인 부모상담지원  ⑦ 산모･신생아 건강관리지원

전자이용권 서비스를 이용하기 위해서는 국민행복카드가 필요합니다.

-  다만, 희망e든카드를 보유하고 계신 분은 향후 전자이용권 재발급 신청시까지 희망e든
카드를 계속 사용하실 수 있습니다.

국민행복카드 종류 : 신용카드, 체크카드, 전용카드

구 분	신용카드	체크카드	전용카드
			카드사 발급 전용카드	사회서비스 전용카드
발급기준	(만 19세 이상) 본인 선택 (만 14-19세 미만) 체크카드		신용/체크카드 발급 제한 시 (신용불량, 계좌개설 불가 등)	만 14세 미만, 만 75세 이상 장애인활동지원 중 발달장애인 (지적･자폐), 지역사회서비스 중 정신건강 토탈케어, 장애인･노인 돌봄여행
결제계좌	모든 은행계좌 가능	해당은행 계좌	필요 없음
발급기관	BC카드*, 롯데카드, 삼성카드, 신한카드, KB국민카드** * IBK기업은행, NH농협, 경남은행, 광주은행, 대구은행, 부산은행, 수협은행, 우리은행, 제주은행, 우체국, 하나은행, 신협은행 ** 전북은행			한국사회보장정보원
발급방법	카드사 영업점 방문, 홈페이지 또는 콜센터를 통해 신청하거나, 읍･면･동에서 서비스 신청 시 상담전화 함께 신청			읍･면･동에서 서비스 신청 시 함께 신청

◈ 제공기관 협조요청사항

① 제공기관에서는 서비스 계약시 이용자의 카드발급여부(신용･체크･전용)를 확인1)하고,

② 카드를 아직 발급받지 않으신 분들께는 발급방법을 안내2)하여 주시기 바랍니다.

1) 카드발급여부 확인방법

- 전자바우처 시스템 접속 후,

① 상단 [제공기관관리] 클릭 → ② 카드관리 하단 [카드통합관리] 클릭
→ ③ [조회] 버튼 클릭

- 조회화면에 이용자가 없는 경우 카드 발급방법 안내 필요

2) 국민행복카드 신청방법

① 국민행복카드 종류별 발급기준에 따라 신청방법을 안내하고,

② 서비스 이용자가 은행, 우체국 등 카드발급 담당 직원에게 이용하고자 하는 서비스명이 아닌 “국민행복카드” 발급을 요청하도록 안내

대상자가 만 14-19세 미만인 경우,

카드사 영업점*(은행, 우체국, 카드센터 등)을 방문하여 국민행복카드(체크카드)를 신청하면 됩니다.

* BC카드(IBK기업은행, NH농협, SC제일은행, 경남은행, 광주은행, 대구은행, 부산은행, 수협은행, 우리은행, 전북은행, 제주은행, 우체국, 하나은행), 롯데카드, 삼성카드, 신한카드, KB국민카드

※ 카드사별로 신청 가능자(법정대리인, 서비스 대상자 본인, 법정대리인과 본인 동행 등), 구비서류 필요여부 등이 다르므로 영업점 방문 전 발급 기준을 문의하도록 안내하여 주시기 바랍니다.

☞ 대상자가 만 19세 이상인 경우,

카드사 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등)을 방문하거나, 홈페이지 접속 또는 콜센터에 직접 전화하여 국민행복카드를 신청하면 됩니다.

※ 대상자가 만 14세 미만, 만 75세 이상, 장애인활동지원 중 발달장애인(지적･자폐), 지역사회서비스 대상자 중 정신건강 토탈케어, 장애인･노인 돌봄여행, 치매환자 가족여행인 경우, 읍･면･동 주민센터 또는 보건소에서 서비스 신청 시 이미 국민행복카드(전용카드) 신청도 함께 이루어졌으므로 별도 안내 필요 없음

문의 및 정보확인

- (전화) 한국사회보장정보원 대표번호 1566-3232(단축4번) 또는 보건복지부 콜센터(129)

- (인터넷) 국민행복카드 홈페이지(www.voucher.go.kr)

국민행복카드 발급 안내 협조요청 (제공기관 담당자用)

[제5호 서식]

■ 사업운영 자체 서식 (적용 2018.1.1.)
사회서비스 전용 국민행복카드 발급(재발급) 신청서
발급 대상자	대상자	성명(한글)		주민등록번호
	대리인	성명(한글)		생년월일						대상자와의 관계
	미성년자 발급동의서		① 징구 ② 미징구			※ 만 14세 미만 아동은 법정대리인 동의 필요
신청 구분	□ 신규 □ 재발급				재발급 사유		□ 분실 □ 훼손 □ 기타
카드 수령지	수령인	□ 발급대상자 □ 보호자(가족 등)					대상자와의 관계 : ※ 수령자가 보호자인 경우 기재
		성명		생년월일						전화번호	-
	수령지	① 자택 ② 직장 ③ 읍･면･동주민센터 ※ 자택, 직장, 읍･면･동주민센터 중 희망 수령지를 체크하고 주소, 전화번호를 기재
	자택	□□□□□								전화번호	-
	직장	□□□□□								전화번호
본인 부담금 환급 계좌	예금주			은행명				계좌번호
	＊ 대상사업：노인돌봄종합서비스(방문･주간보호･장애인활동지원, 가사간병방문지원
년 월 일
신청인(대리신청인)									(서명 또는 인)
특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장, 한국사회보장정보원장											귀하
안내 및 유의사항
▶ 신청대상 : 만 14세 미만 아동, 만 75세 이상 노인, 노인단기가사서비스 대상자, 장애인활동지원서비스 대상자 중 발달장애인(지적･자폐), 지역사회서비스 대상자 중 정신건강 토탈케어, 장애인･노인 돌봄여행, 치매환자 가족여행
○ 전자이용권(바우처) 사업 서비스 대상자(본인) 명의로 사회서비스 전용 국민행복카드가 발급됩니다. ○ 이미 사회서비스 전용 국민행복카드를 보유하고 있는 경우에는 추가로 발급받을 필요가 없으며, 기존 카드를 이용하실 수 있습니다.

[제5-1호 서식]

국민행복카드 상담전화를 위한 개인정보 제공동의서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
개인정보 제공동의	국민행복카드 발급에 필요한 안내 및 확인(상담전화(TM))을 위하여 신청서에 기재된 개인정보를 다음과 같이 제공하는 데 동의하십니까? - 제공항목 : 성명, 연락처(자택, 휴대전화), 서비스신청 전자이용권(바우처) 사업명 - 제공목적 : 국민행복카드 발급 및 본인 확인 - 제공받는 기관 : 신청인이 지정한 국민행복카드 사업자(카드사) - 보유기간 : 카드발급 완료 등 보유 목적이 달성될 때까지 [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
신청카드 (택1)	BC카드 [ ] IBK기업은행 [ ] 경남은행 [ ] 부산은행 [ ] 전북은행 [ ] 하나은행	[ ] NH농협 [ ] 광주은행 [ ] 수협은행 [ ] 제주은행	[ ] SC제일은행 [ ] 대구은행 [ ] 우리은행 [ ] 우체국	[ ] 롯데카드 [ ] 삼성카드	[ ] KB국민카드 [ ] 신한카드
본인은 본 동의서의 내용에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장, 한국사회보장정보원장, 국민행복카드 사업자(BC카드, 삼성카드, 롯데카드, 신한카드, KB국민카드) 대표 귀하
안내 및 유의사항
▶ 신청대상 : 만19세 이상
○ 전자이용권(바우처) 사업 서비스 대상자(본인) 명의로 국민행복카드가 발급됩니다. ○ 이미 국민행복카드를 보유하고 있는 경우에는 추가로 발급받을 필요가 없으며, 기존 카드를 이용하실 수 있습니다. ○ 본 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 신청하신 전자이용권(바우처) 사업은 국민행복카드로 서비스 이용 및 결제가 가능하므로, 국민행복카드가 없는 경우에는 가까운 국민행복카드 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등) 방문, 카드사별 홈페이지 접속 또는 콜센터에 연락하여 직접 카드 발급을 신청할 수 있습니다. ○ 국민행복카드는 신용카드, 체크카드 중 이용자가 선택하여 발급이 가능합니다. 다만, 카드사의 신용심사결과에 따라 신용카드 발급이 제한될 수 있으며 자세한 내용은 카드사를 통해 확인하시기 바랍니다. ○ 계좌압류자, 신용불량자 등 신용 또는 체크카드 발급이 불가능한 경우에는 예외적으로 전용카드가 발급되며, 이용자의 선호에 따라 전용카드가 발급되지는 않습니다.

[제5-2호 서식]

■ 사업운영 자체 서식 (적용 2016.11.30.)

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서

□ 개인정보 및 고유식별정보 처리 안내

○ 수집･이용 항목

- 신청서에 기재된 내역 일체 : 성명･주민등록번호･주소･연락처 등

- 자산조사 및 자격정보 일체 : 소득･재산 등 자산정보 및 장애유형･정도 등 자격정보

- 국민행복카드 정보 일체 : 신청정보･카드번호･이용내역 등

○ 수집･이용 목적

- 전자이용권 제도 관련 본인 확인 및 자격 결정에 관한 업무

- 바우처포인트 생성 및 이용대금 정산(본인부담금 납부･환급 포함)에 관한 업무

- 전자이용권 서비스 제공･결제(보육료 및 유아학비 호환결제 포함)에 관한 업무

- 국민행복카드 카드 제작 및 배송에 관한 업무

- 전자이용권 서비스 중복수혜 및 부정수급 확인에 관한 업무

- 전자이용권 서비스 만족도 조사 및 각종 안내문 발송에 관한 업무

- 기타 전자이용권 서비스 제도 운영에 관한 업무

○ 보유 기간 : 전자이용권 이용자격 종료 후 5년까지

□ 개인정보 및 고유식별정보(민감정보 포함) 처리 근거 안내

○ 고유식별정보 : 주민등록번호, 외국인등록번호

○ 민 감 정 보 : 장애 및 질병 등 건강정보

○ 관 련 법 률

- ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 시행령 제27조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

- ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 시행령 제8조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

- ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 시행령 제37조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

□ 개인정보 제3자 제공(목적･항목･제공처) 안내

○ 국민행복카드 발급

- 성명, 주소, 연락처 : 해당 카드사

○ 보육료･유아학비 호환결제

- 국민행복카드번호 : 보육통합정보시스템

○ 중복수혜 및 부정수급 확인 등 제도 운영

- 성명, 주민등록번호, 서비스 이용내역 : 유관 정부기관 또는 공공기관

□ 개인정보 및 고유식별정보 처리에 관한 동의

○ 개인정보 처리에 동의하십니까?	[  ] 동의함 [  ] 동의하지 않음

○ 고유식별정보(민감정보 포함) 처리에 동의하십니까?	[  ] 동의함 [  ] 동의하지 않음

○ 제3자 제공에 동의하십니까?	[  ] 동의함 [  ] 동의하지 않음

□ 동의를 거부할 권리 안내

○  귀하는 상기 개인정보를 수집･이용하거나 제3자에게 제공하는 데 동의하지 않을 수 있으며, 동의를 거부하는 데 따르는 불이익은 없습니다. 다만, 동의 거부 시에는 전자이용권 서비스 대상자로 선정될 수 없음을 알려드립니다.

본인은(대리신청인 포함)은 상기 내용을 확인합니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함.

20    년     월     일

신청인(대리신청인):                        (서명)

[제6호 서식]

■ 사업운영 자체 서식 (적용 2016.11.30.)
사회서비스 전용 국민행복카드 발급을 위한 법정대리인 동의서
카드발급 신청인 (지원대상자)	성명(한글)
	주민등록번호
법정대리인	성명(한글)
	생년월일					연락처	-
상기 본인(법정대리인)은 카드 발급 신청인을 대리하여 국민행복카드의 발급 및 동 카드의 사용에 동의합니다.
년 월 일
				법정대리인	(서명 또는 인)
한국사회보장정보원장		귀하
안내 및 유의사항
○ 국민행복카드 발급 신청인이 만14세미만 아동인 경우에만 작성합니다. ○ 카드 발급 신청인란에 국민행복카드 발급 대상자 정보를 기재합니다.

[제7호 서식]

사회서비스 이용자 준수사항 안내확인 동의서

안녕하십니까?

귀하가 00년 00월 00일 신청하신 지역사회서비스투자사업(000000사업)이용 시 유의사항 및 준수사항에 대해 아래와 같이 알려드립니다.

1. “사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률” 제15조에 따른 이용자 준수사항을 준수하셔야 합니다. 동 사항을 위반할 경우 1년 이하의 징역 또는 1,000만원 이하의 벌금을 받을 수 있음을 알려드립니다.

[이용자 준수사항]

1. 사회서비스 이용권(바우처카드, 전자카드 포함)을 정당한 권리가 없는 자에게 판매 대여하거나 그 권리를 이전하여서는 안된다.

2. 사회서비스이용권을 사용할 때에 사회서비스이용권에 기재된 사회서비스를 대신하여 대가성이 있는 금전 등 어떠한 물품도 제공자로부터 받아서는 아니 된다.

2. 회당결제 방식(예외, 장애인보조기기렌탈서비스, 자살위험군예방서비스, 저소득 건강관리서비스)에 따라 이용자는 서비스 이용 당일 반드시 바우처 카드를 소지하여야 하며, 원칙적으로 바우처카드 미소지자는 서비스를 제공받을 수 없습니다.

3. 본인부담금의 미납 및 2개월간 바우처 결제실적이 없는 경우 별도의 조치 없이 해당 서비스의 이용자격이 상실됩니다.

4. 아울러 제공인력에 대한 폭력, 성폭력 등 부당한 해위를 한 사실이 확인된 경우 해당 서비스 이용자격이 상실되고, 관련법에 따른 민형사상 처벌을 받을 수 있음을 알려드립니다.

감사합니다.

20  년   월   일

특별자치시장･도지사･시장･군수･구청장

지역사회서비스 투자사업(0000서비스) 신청인(또는 대리인) (   )는 위의 사항을 관계 공무원으로부터 안내 받았으며 동 사항을 준수할 것을 확인합니다.

20   년   월   일

신청인(대리인)                 (서명 또는 인)

[제8호 서식]

지역사회서비스 종료(예정) 안내문(예시 1)
1. 현재 귀하께서 이용하고 계신 사회서비스 바우처 지원기간이 20 년 월 일로 종료됨에 따라 해당 서비스에 대한 정부 지원은 중단될 예정입니다. 2. 귀하께서 이용하신 서비스에 대한 정부 지원은 최대 O회에 한해 연장 가능합니다. - 다만 바우처 지원기간 종료 월부터 계속해서 이용하고 계신 서비스에 대한 바우처 지원을 받으시려고 하시는 경우 20 년 월 일까지 첨부 서류를 지참하셔서 읍･면･동사무소에 서비스를 재신청하셔야 합니다. ※ 해당 기간이 지난 후에도 재신청은 가능하나, 매월 ○○일 이전에 재신청하신 경우 다음달부터, 매월 ○○일 이후에 재신청･전송한 경우 다음달부터 바우처 지원기간이 연장됩니다. - 또한 지원 이용자 선정은 예산 여건이나 우선순위 등을 감안하여 이루어지므로 귀하께서 신청하신 경우에도 지원기간이 연장되지 않을 수 있음을 알려드립니다. 이와 함께 예산 조정이나 정책변경이 있는 경우 서비스 내용이 변경되거나 조기에 중지될 수 있음을 알려 드립니다. - 정부 지원이 중단되더라도 이용하고 계신 서비스는 제공기관과의 계약에 의해 전액 본인부담으로 계속 이용할 수 있습니다. 3. 귀하께서 이용하신 서비스에 대한 이용대금 결제를 서두르셔야 합니다. - 귀하께서 소지하고 계신 바우처 카드의 정부 지원 금액은 바우처 지원기간 종료 이후에는 사용하실 수 없으니, 결제가 늦어지지 않도록 유의하여 주시기 바랍니다. ※ (예시) 바우처 지원기간 종료 예정일이 20 년 월 일인 경우 20 년 월 일까지는 바우처 카드를 통한 정부 지원액 결제가 가능하나 그 이후에는 정부 지원금이 자동 소멸되어 결제가 불가합니다. - 다만 향후 다른 지역사회서비스 이용시 현재 가지고 계신 바우처 카드는 지속 사용이 가능하오니 바우처 카드를 잘 보관하여 주시면 감사하겠습니다. 4. 위 내용 중 보다 자세한 안내가 필요하시거나 기타 도움이 필요하시면 읍･면･동 주민센터 또는 관할 시･군･구에 연락하여 주시기 바랍니다.
첨부 서류

[제9호 서식]

지역사회서비스 종료(예정) 안내문(예시 2)

1. 현재 귀하께서 이용하고 계신 사회서비스의 바우처 지원기간이 20  년  월  일부터 종료됨에 따라 해당 서비스에 대한 정부 지원은 중단될 예정입니다.

- 바우처 지원기간이 종료된 이후에는 해당 서비스에 대한 정부 지원 연장신청이나 재신청은 불가합니다.

- 다만 귀하께서 계속 서비스를 이용하고자 하는 경우에는 해당 제공기관과의 계약을 통해 전액 본인부담으로 이용할 수 있습니다.(일부 기관 제외)

2. 귀하께서 이용하신 서비스에 대한 이용대금 결제를 서두르셔야 합니다.

- 귀하께서 소지하고 계신 바우처 카드의 정부 지원 금액은 바우처 지원기간 종료 이후에는 사용하실 수 없으니, 결제가 늦어지지 않도록 유의하여 주시기 바랍니다.

※ (예시) 바우처 지원기간 종료 예정일이 20  년  월  일인 경우 20  년  월  일까지는 바우처 카드를 통한 정부 지원액 결제가 가능하나 그 이후에는 정부 지원금이 자동 소멸되어 결제가 불가합니다.

- 다만 향후 다른 지역사회서비스 이용 시 현재 가지고 계신 바우처 카드는 재활용이 가능하오니 바우처 카드를 잘 보관하여 주시면 감사하겠습니다.

3. 위 내용 중 보다 자세한 안내가 필요하시거나 기타 도움이 필요하시면 읍･면･동 주민센터 또는 관할 시･군･구에 연락하여 주시기 바랍니다.

[제10호 서식]

사회서비스 이용안내문 (○○○서비스)

사회서비스 이용 안내사항

1. 서비스이용자는 상기의 서비스 종류(장애인활동지원서비스, 산모신생아건강관리서비스, 지역사회서비스투자사업) 중 통보서에 표기된 서비스를 이용하실 수 있습니다.

2. 서비스이용자는 제공기관 정보를 참조하여(뒷면) 본인에게 필요한 사항을 해당 서비스제공기관과 상담한 후, 적절한 기관을 선택하여 계약을 체결하셔야 합니다.

3. 서비스이용자는 제공받은 바우처를 이용하여 서비스를 제공받을 수 있으며, 바우처를 초과하는 비용은 본인이 부담하셔야 합니다.

4. 바우처카드는 타인에게 대여 또는 양도를 하실 수 없습니다.

5. 지역사회서비스는 1인당 연간 2개까지만 바우처로 이용할 수 있으며, 2개월간 결제 실적이 없는 경우 서비스 이용이 중단됩니다.

6. 예산조정, 정책변경 등 사유가 있는 경우 서비스 변경 또는 조기에 중지될 수 있습니다.

7. 서비스별 지원기간까지 서비스 이용이 가능하며 그 기한이 만료 시 서비스는 자동 종료됩니다.
(반드시 서비스별 지원기간을 확인하시기 바랍니다).

□ 서비스 내용 및 바우처

서비스내용	▶ 해당 사업 서비스 내용 명시
바우처 가격	서비스 총 가격 : 월 000만원 바우처 지원액 : 월 00,000원(정부지원) 본 인 부 담 금 : 월 00,000원
본인부담금	정부에서 지원하는 월00만원을 제외한 추가금액은 본인이 부담합니다. 귀하가 납부할 금액은 월 00,000원(본인부담금)입니다. 납부는 서비스가 시작되기 전(매월 00일)까지 납부계좌로 납부하셔야 합니다. * 부득이 현금 또는 카드결제에는 영수증을 발급받아 보관하셔야 합니다.

• 위 내용 중에서 보다 더 자세한 안내가 필요하시거나 서비스 이용과정에서 문의사항 기타 도움이 필요하시면 읍･면･동 주민센터 또는 해당 시･군･구에 연락 주시기 바랍니다.

• www.socialservice.or.kr에서 제공기관 검색, 바우처 잔량 등 확인 가능

※ 보다 자세한 정보는 사회서비스 전자바우처 홈페이지(www.socialservice.or.kr)에서 찾아보실 수 있습니다.
(인근지역 서비스 제공기관 현황, 제공기관 품질평가 결과 등) 정책과 요청 사항

지역사회서비스 제공기관 안내

기관명	주 소(홈페이지)	전화번호

[제11호 서식]

□ 연장 사회서비스 통보서 □ 종료
서비스 이용자	성 명				생년월일
	주 소		(전화번호: )
	신청사유		주요문제 및 욕구				필요서비스
신청인	성 명				보호이용자와의 관계			전화번호
재판정결과	□ 사회복지서비스 제공 신청 결과
	□ 연 장	서비스 유형
		본인부담금		사회서비스 이용안내문 참조
		서비스 제공기관		사회서비스 이용안내문 참조
		바우처 제공기간		년 월 일 부터 년 월 일 까지
		서비스(보호) 안내		- 귀하께서 이용하신 사회복지서비스 바우처 지원기간이 위와 같이 연장되었음을 알려드립니다. - 서비스 실시기간 중 서비스 신청자격과 관련한 변동사유 발생 시에는 즉시 시･군･구(읍･면･동) 또는 제공기관에 신고하여야 하며 상기 변동사유 이외에 예산 조정이나 정책변경이 있는 경우 서비스 내용이 변경 또는 중지될 수 있음을 알려드립니다. - 아울러 바우처를 더 이상 이용할 수 없거나 이용하지 않기를 희망하는 경우 즉시 관할 시･군･구(읍･면･동)에 신고하여 주시기 바랍니다.
	□ 종 료	종료 사유
		바우처 종료기간		년 월 일 부터 년 월 일 까지
		종료 안내		- 귀하의 바우처 지원기간이 종료된 이후에는 해당 서비스에 대한 정부 지원은 중단될 예정이며, 귀하께서 계속 서비스를 이용하고자 하는 경우에는 제공기관과의 계약을 통해 전액 본인 부담으로 이용할 수 있습니다. - 아울러 이미 지원된 바우처 카드 정부 지원금액은 종료 다음 월까지 유효하기 때문에 결제가 늦어지지 않도록 유의하시기 바라며, 현재 가지고 계신 바우처 카드는 추후에 사용가능하오니 잘 보관하여 주시면 감사하겠습니다.
비 고				※ 처리기한 경과사유 등
사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법 제9조 규정에 의거 사회서비스 재판정 결과에 대해 위와 같이 결정되었음을 통보하며 통보된 결과에 대하여 문의 또는 상담이 필요한 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세하게 안내해 드리겠습니다. 년 월 일 담당자 : 직위 성명 (연락처 : ) 시장･군수･구청장 (인)

[제12호 서식]

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2020. 3. 10.>
사회서비스 제공자 등록신청서
※ 제2쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.									(3쪽 중 제1쪽)
접수번호			접수일					처리기간	30일
①서비스 종류
사회서비스 제공자
②신청인 (대표자)		성명(법인ㆍ단체는 대표자)					주민등록번호
		법인ㆍ단체명					법인등록번호
		주소					전화번호
③기관명							사업자등록번호(고유번호)
④소재지		주소
		전화번호		팩스번호			전자우편주소
⑤설립구분		[ ] 국가 [ ] 지방자치단체 [ ] 법인( ) [ ] 개인 [ ] 기타( )
⑥시설기준		시설면적 m2			설비ㆍ비품
⑦인력기준		기관장 및 관리책임자 총 명			제공인력 총 명
⑧기관장		성명		자격			경력
⑨관리책임자		성명		자격			경력
⑩지급계좌		예금주		은행명			계좌번호
「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제16조제1항 전단 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자 등록을 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
신청인 제출서류	1.「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙」 제7조제2항 각 호에 따른 서류(외국인인 경우에만 해당합니다) 2.「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙」 제9조에 따른 등록기준을 충족하는지를 확인할 수 있는 서류(인력의 자격증 사본, 근로계약서 등) 각 1부									수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인만 해당합니다) 2. 건물등기부등본
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 제2쪽)
동의서
본인은 사회서비스 제공자로 등록한 후 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제19조제1항 및 같은 법 시행규칙 제13조제1항에 따라 제공하는 사회서비스의 종류ㆍ내용, 인력, 시설ㆍ장비 등의 현황 정보 등을 성실히 제출하고,「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제29조에 따른 한국사회보장정보원(이하 "한국사회보장정보원"이라 한다)에서 운영하는 홈페이지에 제공기관 회원으로 가입하여 그 정보 등을 게시할 것을 서약하며, 한국사회보장정보원에서 운영하는 홈페이지에 본인이 게시한 정보가 변경되었거나 사실과 다를 경우에는 한국사회보장정보원에서 이를 확인하여 직접 수정하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
작성방법
① 기관에서 제공하려는 사회서비스의 유형 및 사업명을 적습니다. *「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙」 별표 1을 참조하여 작성하고, 지역사회서비스의 경우에는 세부 사업명도 적습니다. ② 법인인 경우에는 법인명, 법인 대표자 성명, 법인등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. 법인이 아닌 경우에는 신청인(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소 및 전화번호를 적고, 단체인 경우에는 단체명을 적습니다. ③ 등록하려는 제공기관의 명칭, 사업자등록번호 또는 고유번호를 적습니다. ④ 등록하려는 제공기관의 주소, 전화번호, 팩스번호, 전자우편주소를 적습니다. ⑤ 등록하려는 제공기관의 형태를 표기합니다. * 법인의 경우 ( )에 재단법인, 사단법인, 의료법인, 사회복지법인, 종교법인, 학교법인 등 구체적으로 적습니다. 단체인 경우 비영리민간단체, 종교단체. 법인이 아닌 사단, 재단 등 구체적으로 적습니다. ⑥ 등록하려는 제공기관의 시설면적과 통신설비, 집기 등 사업 수행에 필요한 설비와 비품을 적습니다. ⑦ 등록하려는 제공기관의 기관장, 관리책임자, 제공인력의 수를 적습니다. ⑧ ㆍ ⑨ 기관장 및 관리책임자의 성명, 자격, 경력을 적습니다. ⑩ 기관장 명의(법인인 경우 법인 명의)의 계좌번호 등을 적습니다.
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				(시ㆍ군ㆍ구)
	신청서 작성				▶	접 수
									▼
						서면 심사 및 실제 조사
									▼
						검토 및 결재
									▼
	등록증 수령	◀				등록증 발급

(3쪽 중 제3쪽)
지역사회서비스(세부사업명: ) 개요서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다. ※ 이 개요서는 지역사회서비스 투자사업의 경우에만 작성합니다.
작성기준	[ ] 1회당 [ ] 1인당 [ ] 그 밖의 기준 ( )
서비스 제공내용	기본서비스
	부가서비스
서비스 단가 및 산출근거	구분	단가	산출근거
	기본서비스
	부가서비스
서비스 제공주기 및 시간	[ ] 월 ( )회, 회당 ( )분 [ ] 주 ( )회, 회당 ( )분			서비스 제공기간

[제13호 서식]

(       서비스명       ) 운영 계획서

1. 기관 및 사업 개요

기관명			사업자등록번호
제공기관 장
사 업 명			사업코드
제공기관 유형	영리 / 비영리		바우처사업 시작연도
서비스제공지역	○ 시･도:	○ 시･군･구: ※ 사업을 수행하고자 하는 시･군･구를 모두 명시 ex) 종로구, 중구, 은평구, 노원구 .

※ 기관유형은 해당란에 √ 표기

2. 인력확보 및 4대보험 가입

○ 제공기관의 장(대표자) :

성 명	생년월일	등록기준지 (주민센터에서 신분증 제시하여 확인 가능)	연락처

○ 임원 명부 (법인인 경우):

성 명	생년월일	등록기준지 (주민센터에서 신분증 제시하여 확인 가능)	연락처

○ 관리책임자 : 00명

성명	생년월일	등록기준지 (주민센터에서 신분증 제시하여 확인 가능)	역할	경력 및 자격

○ 제공인력 : 00명

채용인원					추가 채용 계획
고용형태 근무시간	소계	정규직	비정 규직	개인 사업자	고용형태 근무시간	소계	정규직	비정 규직	개인 사업자
소계					소계
월 40시간 미만					월 40시간 미만
월 40시간 이상 ∼60시간 미만					월 40시간 이상 ∼60시간 미만
월 60시간 이상					월 60시간 이상

- 제공인력 자격･경력 현황

※ 주의 : 가사간병방문지원사업, 노인돌봄종합서비스, 산모신생아건강관리지원사업과 제공인력
공동이용 불가

성명	생년월일	근로계약 체결 여부	필수 인력 여부*	자격증 보유현황 (참여사업 자격기준 해당자격만 기재)				학력사항 (자격기준 해당사항만 기재)			경력사항
				자격증 명칭	발급 기관명	발급 연월일	국가자격/ 공인자격/ 등록자격*	학교	학과 및 학위**	졸업 연월일	근무지	근무 기간	업무 내용
		○	○
		×	×

* 국가자격증, 공인 민간자격증, 등록 민간자격증 중 택일하여 기재

** 학위는 전문학사/학사/석사/박사를 구분하여 기재

3. 시설확보 현황

○ 서비스 유형 : □ 재가방문형 □ 집단활동형 □ 기관 방문형

구분	면적	자가	임차	소재지 주소
사무실
서비스전용면적 (33㎡ 이상)

추가확보 시설	사용조건	시설관리 기본정보
	주( )회 / ( )분 □ 무상 □ 유상	기관명
		소재지
		담당자		연락처
	주( )회 / ( )분 □ 무상 □ 유상	기관명
		소재지
		담당자		연락처
	주( )회 / ( )분 □ 무상 □ 유상	기관명
		소재지
		담당자		연락처

[작성방법]

- 구  분 : (사무실) 모든 서비스유형 작성, (전용면적) 기관 방문형인 경우에만 작성

- 전용면적 : 자가나 임차 시 작성 / 소재지별로 구분하여 작성 / 임대차계약서, 평면도 등 증빙서류 제출

- 추가확보시설 : 학교·사회복지기관 등 활용 시 작성

･ 기관장 직인 포함된 증빙서류 제출 필수

･ 시설관리 기본정보(기관명, 소재지, 담당자명, 연락처 기록)만 제출하되, 이용하고 있는 추가확보시설 전체목록을 제출

4. 장비 확보현황

구분	인터넷	컴퓨터	전화	fax 기기	단말기* (보유/계획)	사무집기
확보 여부					/

* 보유하고 있는 단말기가 없는 경우 보유계획 작성(또는 신청 여부로 확인)

5. 협력기관 현황

기관명	소재지	역 할	연락처

* 협약서 첨부

6. 기타(지자체 요구 사항)

[제14호 서식]

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호 서식] ＜개정 2015.8.31.＞
사회서비스 제공자 등록대장
							(앞쪽)
사회서비스 제공자	기관명				사업자등록번호(고유번호)
	서비스 종류		등록 신청일		등록 결정일
	소재지
	폐업일				폐업 사유
신청인 (대표자)	성명(법인･단체의 경우 대표자)				주민등록번호
	법인･단체명				법인등록번호
	전화번호		팩스번호		전자우편주소
	주소
시설	시설 면적
설비	사무실			설비･비품
자격	기관장	성명		자격		경력
	관리책임자	성명		자격		경력
인력	제공인력 명
비고
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
변경사항
연 월 일	구 분 (변경내용)	세부 변경내용	신청인	기록자 □

[제15호 서식]

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호 서식] ＜개정 2015.8.31.＞

등록번호 제     호

사회서비스 제공자 등록증

1. 기관명 :

2. 서비스 종류:                         (세부사업명:             )

3. 법인･단체명:

4. 대표자 성명:

5. 기관장 성명:

6. 소재지:

7. 사업자등록번호(또는 고유번호):

｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제16조제4항 및 같은 법 시행규칙 제7조제4항에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자로 등록되었음을 확인합니다.

년         월         일

시장･군수･구청장	직인

210㎜×297㎜[백상지 150g/㎡]

[제16호 서식]

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호 서식] <개정 2020. 3. 10.>
사회서비스 제공자 등록사항 변경 신청서
접수번호		접수일		처리기간	20일
사회서비스 제공자	기관명	사업자등록번호(고유번호)
소재지	등록번호
전화번호	팩스번호	전자우편주소
신청인	성명(법인ㆍ단체는 대표자)	주민등록번호
법인ㆍ단체명	전화번호
변경신청 내용	변경신청할 등록사항	변경 전	변경 후
「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제16조제1항 후단 및 같은 법 시행규칙 제8조제1항에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자 등록사항의 변경을 신청합니다.
년 월 일
신청인：	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 변경사항을 확인할 수 있는 서류(담당 공무원이 첨부서류에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류 제출을 갈음할 수 있습니다.) 1부 2. 사회서비스 제공자 등록증	수수료 없음
작성방법
* 변경 신청할 등록사항은「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙」 별지 제1호 서식에 따른 등록사항입니다. ① 서비스 종류 ② 신청인(대표자): 성명(법인ㆍ단체는 대표자), 주민등록번호, 법인ㆍ단체명, 법인등록번호, 주소, 전화번호 ③ 기관명, 사업자등록번호(고유번호) ④ 소재지: 주소, 전화번호, 팩스번호, 전자우편주소 ⑤ 설립구분 ⑥ 시설기준: 시설면적, 설비ㆍ비품 ⑦ 인력기준: 기관장 및 관리책임자 수, 제공인력 수 ⑧ 기관장: 성명, 자격, 경력 ⑨ 관리책임자: 성명, 자격, 경력 ⑩ 지급계좌: 예금주, 은행명, 계좌번호
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	등록증 재발급 * 등록증 기재사항 변경시	□	등록증 수령 * 등록증 기재사항 변경시
신청인		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		신청인
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[제17호 서식]

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2020. 3. 10.>
사회서비스 제공자 등록증 재발급신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "✓" 표시를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	7일
제공자	기관명	사업자등록번호
신청인 (대표자)	성명(또는 법인명)	주민등록번호(법인등록번호)
주소	전화번호
신청내용	등록번호	등록일
재발급 신청 사유 ［ ］분실 ［ ］훼손
｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제16조제7항 및 같은 법 시행규칙 제11조에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자 등록증의 재발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시장･군수･구청장	귀하
첨부서류	사회서비스 제공자 등록증(손상되어 못 쓰게 된 경우에만 제출합니다)	수수료 없음
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	서면심사	□	검토 및 결재	□	등록증 재발급	□	등록증 수령
신청인		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		신청인
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[제18호 서식]

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호 서식] ＜개정 2015.8.31.＞
사회서비스 제공자	[ ] 폐업 [ ] 휴업	신고서
※ 아래의 작성방법을 참고하시기 바랍니다.
접수번호		접수일			처리기간	7일
① 신고인 (대표자)	성명(법인･단체의 대표자)	생년월일
법인･단체명	전화번호
주소
② 사회서비스 제공자	기관명	사업자등록번호(고유번호)
등록번호	전화번호
소재지
③ 폐업일･휴업기간 (예정일･예정기간)	폐업일	년 월 일
휴업기간	년 월 일부터 년 월 일까지
④ 폐업･휴업 사유
⑤ 연락처 (폐업･휴업 후)	성명	주소
전화번호	휴대전화번호
｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제18조 및 같은 법 시행규칙 제12조에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자의 폐업 또는 휴업을 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
시장･군수･구청장	귀하
첨부서류	1. 폐업･휴업을 결의한 이사회의 회의록 사본(법인만 제출합니다.) 1부 2. 이용자에 대한 조치계획서 1부 3. 사회서비스 제공자 등록증(폐업하는 경우에만 제출합니다.)
작성방법
① 신고인(대표자)의 성명, 생년월일, 법인･단체명, 주소 및 전화번호를 적습니다. ② 사회서비스 제공자의 기관명, 사업자등록번호(고유번호), 사회서비스 제공자 등록번호, 전화번호 및 소재지를 적습니다. ③ 폐업하려는 날짜 또는 휴업하려는 기간을 적습니다. ④ 폐업하거나 휴업하려는 사유를 적습니다. ⑤ 폐업 또는 휴업 후의 연락처(성명, 주소, 전화번호 및 휴대전화번호)를 적습니다.
처리절차
신고서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	통 보
신고인		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[제19호 서식]

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호의 2서식] <신설 2017. 8. 8.>
사회서비스 제공자료	[ ]이 관 [ ]자체보관	신청서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시		처리기간	3일
① 신청인	성명(법인ㆍ단체의 대표자)	생년월일
법인ㆍ단체명	전화번호
주소
② 사회서비스 제공자	기관명	사업자등록번호(고유번호)
등록번호	전화번호
소재지
폐업일		휴업기간
③ 자체보관 계획
보관 기간
보관 장소
보관 책임자	성명	전화번호
④ 사회서비스 제공자료 목록 및 수량 단위 : 매,개수
구분	이관-( )명( )매, 망실 및 훼손-( )명 ( )매
년도	년도	년도	년도	년도
1. 이용자와 체결한 사회서비스 제공 계약에 관한 서류
2. 사회서비스 제공 및 비용 청구에 관한 자료
3. 사회서비스 제공에 대하여 이용자가 부담한 비용에 관한 자료
4. 그 밖에 사회서비스별로 보건복지부장관이 필요하다고 인정하여 정한 서류
5. 제1호부터 제4호까지의 서류 중 전자문서로 관리하고 있는 경우 그 전자문서
⑤ 사회서비스 제공 자료의 인계ㆍ인수
구 분	인계자	인수자	비 고
성 명
전화번호
「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제19조 및 같은 법 시행규칙 제13조제5항 및 제7항에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자료 [ ] 이관 [ ]자체보관 신청서를 제출합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
첨부 서류	1. 사회서비스 제공자료 이관 목록표 1부(부표 1) 2. 사회서비스 제공자료 망실 및 훼손 목록표 1부(부표 2) 3. 자체보관계획서 1부(사회서비스 제공자료를 직접 보관하려는 경우로만 한정합니다.)									수수료 없 음
주) 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 이관자료 중 일부 훼손 또는 일부 망실로 인하여 자료의 정상적인 인수가 불가능하다고 판단될 경우에는 별지 제6호의 2서식의 신청서 이외에 별도의 확인서를 추가로 요구할 수 있습니다. 또한, 폐업기관의 이관자료는 반환하지 않습니다.
작성방법 및 유의사항
<작성방법> 1. 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다. 2. ① 신청인의 성명, 생년월일, 법인ㆍ단체명, 전화번호 및 주소를 적습니다. 3. ② 사회서비스 제공자의 기관명, 사업자등록번호(고유번호), 등록번호, 전화번호 및 소재지, 폐업일 또는 휴업기간을 적습니다. 4. ③ 자체보관을 신청하는 경우에는 휴업기간 동안의 보관책임자(대표자 또는 관리책임자)를 적습니다. <유의사항> ※ 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 사회서비스 제공자료의 이관을 신청하는 경우, 실제로 이관되는 자료의 수량이 "④ 사회서비스 제공자료 목록 및 수량"에 기재된 사항과 일치하여야 합니다.
처리절차
신청서 작성		□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	통 보
신청인			처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)

[제20호 서식]

사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호의 2서식 부표 1] <신설 2017. 8. 8.>
사회서비스 제공자료 이관 목록표 ( 년도)
구 분			① 이용자와 체결한 사회서비스 제공 계약에 관한 서류	② 사회서비스 제공 및 비용 청구에 관한 자료	③ 사회서비스 제공에 대하여 이용자가 부담한 비용에 관한 자료	④ 사회서비스별로 보건복지부장관이 필요하다고 인정하여 정한 서류	⑤ ①부터 ④까지의 서류 중 전자문서로 관리하고 있는 경우 그 전자문서	비고
총계	명/ 매		명/ 매	명/ 매	명/ 매	명/ 매	개
연번	사업명	성명
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]
비고(이 난은 서식에 포함하지 아니합니다.) 1. 총계란에만 명수와 매수를 적고, 이후는 매수만 적습니다. 2. ⑤의 총계란에는 총 전산매체 수량을 적고, 이후에는 전자문서에 해당하는 자료구분 호(①,②,③,④)를 표기합니다. 예) 사회서비스 제공 계약과 관련되는 부분인 경우에는 ①에 표기

[제21호 서식]

사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호의 2서식 부표 2] <신설 2017. 8. 8.>
사회서비스 제공자료 망실 및 훼손 목록표 ( 년도)
구 분			① 이용자와 체결한 사회서비스 제공 계약에 관한 서류	② 사회서비스 제공 및 비용 청구에 관한 자료	③ 사회서비스 제공에 대하여 이용자가 부담한 비용에 관한 자료	④ 사회서비스별로 보건복지부장관이 필요하다고 인정하여 정한 서류	⑤ ①부터 ④까지의 서류 중 전자문서로 관리하고 있는 경우 그 전자문서	비고
총계	명/ 매		명/ 매	명/ 매	명/ 매	명/ 매	개
연번	사업명	성명
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]
비고(이 난은 서식에 포함하지 아니합니다.) 1. 총계란만 명수와 매수를 적고, 이후는 매수만 적습니다. 2. ⑤의 총계란에는 총 전산매체 수량을 적고, 이후에는 전자문서에 해당하는 자료구분 번호(①,②,③,④)를 표기합니다. 예) 사회서비스 제공 계약과 관련되는 부분인 경우에는 ①에 표기

[제22호 서식]

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2020. 3. 10.>
사회서비스 제공자 지위승계 신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "✓" 표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	7일
승계하는 사람	성명(법인･단체의 대표자)	주민등록번호
법인･단체명	법인등록번호
주소	전화번호
승계받는 사람	성명(법인･단체의 대표자)	주민등록번호
법인･단체명	법인등록번호
주소	전화번호
사회서비스 제공자	기관명		기관장
서비스 종류	(세부 사업명: )	등록번호
소재지		전화번호
승계일		승계 사유	［ ］영업 양도･양수 ［ ］상속 ［ ］그 밖의 사유( )
「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」제22조제3항 및 같은 법 시행규칙 제15조에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자의 지위를 승계한 사실을 신고합니다.
년 월 일
신고인(대표자)	(서명 또는 인)
시장･군수･구청장	귀하
첨부서류	1. 사회서비스 제공자 등록증 2. 다음의 구분에 따른 서류(전자문서를 포함합니다) 가. 양도･양수의 경우: 양도･양수 계약서 사본 등 양도･양수 사실을 확인할 수 있는 서류 1부 나. 상속의 경우:「가족관계의 등록 등에 관한 법률」제15조제1항제1호에 따른 가족관계 증명서와 상속 사실을 확인할 수 있는 서류 1부 다. 그 밖의 경우: 지위승계 사유별로 해당 사실을 확인할 수 있는 서류 1부	수수료 없음
처리절차
신고서 작성	□	접 수	□	결격사유 등 검토	□	결 재	□	등록증 발급
신고인		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
행정처분 등의 내용고지 및 가중처분 대상기관 확인서 1. 양도인은 최근 1년 이내에 다음과 같이 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제23조, 같은 법 시행규칙 제16조 및 별표 2에 따라 행정처분을 받았다는 사실과 행정처분의 절차가 진행 중인 사실(최근 1년 이내에 행정처분을 받은 사실이 없는 경우에는 없다는 사실)을 양수인에게 알려주었습니다. 가. 최근 1년 이내에 양도인이 받은 행정처분
			처분받은 일자	행정처분 내용		행정처분 사유
	나. 행정제재처분 절차 진행사항
			적발일자	「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 위반내용		진행 중인 내용
1) 최근 1년 이내에 행정처분을 받은 사실이 없는 경우에는 위 표의 ‘처분받은 일자’란에 "없음"이라고 적어 넣어야 합니다. 2) 양도･양수신고 담당 공무원은 위 행정처분의 내용을 행정처분대장과 대조하여 일치 여부를 확인하여야 하며, 일치하지 않는 경우에는 양도인 및 양수인에게 그 사실을 알리고 위 란을 보완하도록 하여야 합니다. 2. 양수인은 위 행정처분에서 지정된 기간 내에 처분 내용대로 이행하지 않거나, 행정처분을 받은 위반사항이 다시 적발되었을 때에는 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제22조, 같은 법 시행규칙 제16조 및 별표 2에 따라 양도인이 받은 행정처분의 효과가 양수인에게 승계되어 가중처분된다는 사실을 알고 있음을 확인합니다. 년 월 일
양도인					성명		(서명 또는 인)
					주소
양수인					성명		(서명 또는 인)
					주소

[제23호 서식]

【 개인정보 수집 및 이용 동의서(제공인력용) 】

보건복지부는 ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법｣ 시행령 25조의 2 (민간정보 및 고유식별정보의 처리) 및 ｢개인정보보호법｣ 제15조(개인정보의 수집･이용)에 의거하여 민감정보 및 고유식별정보를 수집합니다.

□ 개인정보 수집 항목

○ 고유식별정보 : 생년월일, 외국인등록번호

○ 개인정보 : 성명, 주소, 연락처, 이메일, 자격･면허, 교육이력, 서비스 제공이력 등 제공인력 관리 서식에 명기된 항목(기본정보, 재직정보, 자격정보, 급여정보, 금융정보)

□ 개인정보 수집 및 이용 목적

○ 바우처의 지불･정산 및 만족도조사 업무 수행에 활용

○ 사회서비스 전자바우처 제도 관련 본인 확인절차

○ 서비스 제공을 위한 바우처 카드 제작 및 배송

○ 서비스 결제 수행 및 우편물･휴대전화 문자메세지 발송

○ 서비스 중복수혜 및 부정수급 확인

○ 기타 사회서비스 전자바우처 제도 운영에 필요한 자료로 활용

□ 개인정보 보유 및 이용기간

○ 상기 개인정보는 전자바우처 사업기간 동안 보유 및 이용됩니다.

○ 상기 개인정보의 이용 목적이 소멸된 경우에도 사회서비스 전자바우처 제도 운영 등 이용목적이 분명한 경우는 개인정보를 보유할 수 있음을 안내하여 드립니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 거부시 불이익

○ 상기 내용은 사회서비스 전자바우처 업무와 지원을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만, 전자바우처 서비스를 제공할 수 있는 제공인력이 될 수 없음을 알려드립니다.

□ 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의

“개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거, 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함         □ 동의하지 않음

□ 중요한 개인정보 수집에 관한 별도 동의

○ 고유식별정보 수집에 관한 동의

보건복지부는 사회서비스 제공을 위하여 다음과 같은 목적으로 고유식별정보(생년월일 등)을 수집하고 있습니다.

- 사회서비스 전자바우처 제도 관련 서비스 제공 계약 및 본인 확인절차

- 사회서비스 제공업무의 지방자치단체 관리･감독을 위한 신상･자격･면허 보고 및 정보제공

※ 고유식별정보 수집에 동의하십니까?	□ 동의함         □ 동의하지 않음

○ 개인정보의 목적 외 이용 또는 제3자 제공에 관한 동의

보건복지부는 사회서비스 제공을 위하여 수집한 개인정보를 아래의 내용과 같이 제공하고 있습니다.

- 사회서비스 제공인력에 대한 지방자치단체 관리･감독을 위한 정보제공

- 정부 재정 지원 일자리 현황 관리 및 참여자 중복수혜 방지, 관련 성과관리를 위해 고용노동부(일모아시스템)에 정보제공

- 서비스 제공을 위한 바우처 카드 제작 및 배송을 위한 정보제공

- 서비스 결제 수행 및 우편물･휴대전화 문자메세지 발송을 위한 정보제공

- 국민건강보험공단 및 유사서비스 제공 정부기관에 서비스 부정수급 등을 확인하기 위해 개인식별번호 및 서비스 내역 등의 정보제공

- 사회보험 관리주체(국민연금공단, 국민건강보험공단, 근로복지공단 등)에 4대 보험 가입여부를 확인하기 위해 개인식별번호 등 정보제공

※ 목적 외 이용 및 제3자 제공에 동의하십니까?    □ 동의함         □ 동의하지 않음

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하며, 관련법령에 의거하여 제공인력의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 동의한 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

20   년     월     일

동의인:                (서명)

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[제24호 서식]

보 안 각 서

본인은 【000000】의 제공인력으로, 서비스 제공에 있어 업무상 알게 된 이용자의 개인정보에 관하여 ｢개인정보 보호법｣에 따라 아래와 같이 비밀을 엄수할 것을 서약합니다.

- 아  래 -

1. 업무 수행기간 중 알게 된 이용자 및 보호자의 개인정보를 업무목적으로만 사용하며, 기관 내부 및 외부의 제3자에게 누설ㆍ유포하지 않으며 절대 비밀을 유지한다.

2. 이용자의 정보를 개인적으로 보유하거나 유용하지 않으며, 무단으로 수집하여 사용하지 않는다.

3. 본인의 고의 또는 과실로 이용자의 개인정보 유출 혹은 본 서약서상의 의무이행을 소홀히 함에 따른 문제 발생 시, 모든 민ㆍ형사상 책임을 지고, 어떠한 처벌도 감수한다.

본인은 위의 내용을 모두 확인하였습니다.

20   년   월   일

서  약  자 :               (인)

제공기관장 :               (인)

[제30호 서식]

본인부담금 영수증

(제공기관 보관)

거래번호 :

서비스명 :

이용자명 :                (서명)

금    액 : 서비스 가격                       원

정부 지원금                       원

본인 부담금                       원

위 본인부담금(      원)을 20  년    월     일

수령하였습니다.

년     월      일

○○○○제공기관 대표 (인)

본인부담금 영수증

(이용자 보관)

거래번호 :

서비스명 :

이용자명 :                (서명)

금    액 : 서비스 가격                       원

정부 지원금                       원

본인 부담금                       원

위 본인부담금(      원)을 20  년    월     일

수령하였습니다.

년     월      일

○○○○제공기관 대표 (인)

※ 본 양식은 예시로서 제공기관의 사정에 따라 임의 변경하여 사용 할 수 있음.

※ 이용자 서명은 보호자 서명으로 대체 할 수 있음.

[제31호 서식]

사회서비스 이용자 본인부담금 미납에 따른 중지 신청서
서비스명(서비스코드)
제 공 기 관 명
이 용 자 명
이용자 생년월일
서비스이용기간
본인부담금 미납 기간
중단요청 사유
지역사회서비스 투자사업 안내에 따라 본인부담금 미납에 의한 서비스 이용 자격 정지를 요청하오니 조치하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

[제32호 서식]

초 기 상 담 기 록 지(지역사회서비스 투자사업)

관리번호		성명			상담일시	. . .( : )
생년월일		상담 장소	□ 가정방문 □ 기관내방 □ 기타 ( )		전화번호	(집)
						(H.P)
주 소					보호자 연락처
보호자	관계( )
대상구분	□ 기본 □ 1등급 □ 2등급 □ 3등급 □ 4등급 □ 5등급 □ 6등급				서비스가격	본인부담금 : 원 정부지원금 : 원
접수 만족도	1. 귀하는 현재 이용하고 있는 서비스의 신청 및 접수가 편리했나요? ① 매우 그렇다 ② 그렇다 ③ 보통이다 ④ 아니다 ⑤ 매우 아니다 2. 담당공무원은 서비스 신청 시 처리기간 및 선정시점 등에 대한 충분한 안내를 하였습니까? ① 매우 그렇다 ② 그렇다 ③ 보통이다 ④ 아니다 ⑤ 매우 아니다 3. 담당공무원은 친절하였습니까? ① 매우 그렇다 ② 그렇다 ③ 보통이다 ④ 아니다 ⑤ 매우 아니다 4. 귀하는 현재 이용하고 있는 서비스의 신청과정부터 선정까지의 전반적인 민원행정서비스에 대해 만족하십니까? ① 매우 그렇다 ② 그렇다 ③ 보통이다 ④ 아니다 ⑤ 매우 아니다
상담내용 및 조치사항	□ □ □ □
<안내사항>
제공기관 :				상담자 : (서명)

※ 본 양식은 예시로서 제공기관의 사정에 따라 임의 변경하여 사용 할 수 있음.

[제33호 서식]

초 기 상 담 기 록 지

(지역사회서비스 투자사업 – 장애인 보조기기 렌탈 서비스)

관리번호		상담일시	. . . ( : )		상담 장소		□ 자택 □ 제공기관 □ 기타
성명					생년월일
					취학여부		□ 미취학 □ 초등학교 □ 중･고등학교
주 소					연락처		(집)
							(H.P)
보호자	이용자와의 관계( )				보호자 연락처
가구상태	□ 일반 □ 수급자 □ 차상위 □ 한부모가정 □ 다문화가정 □ 기타( )
장애유형	□ 지체 □ 뇌병변 □ 척수장애 □ 근이영양증 □ 중복장애 □ 기타				서비스 가격		□ 1등급 □ 2등급 □ 3등급
장애정도	□ 장애의 정도가 심한 장애인 □ 장애의 정도가 심하지 않은 장애인						본인부담금 : 원/월 정부지원금 : 원/월
상담내용	아동상태	☞ 아동상태, 생활패턴 등에 대한 상담 또는 관찰내용 등을 기록
	욕구사항	☞ 아동 및 보호자의 요구･ 희망사항, 문의사항 및 상담자의 전문적 조언 내용 등을 기록
	기 타	☞ 기타 안내사항 및 특이사항 등을 기록
상담결과 및 조치사항	필 요 한 보 조 기	☞ 아동 상태, 생활패턴 등에 따라 필요한 보조기기를 우선순위대로 기재 ① ② ③ ④
	렌탈 예정 보 조 기	☞ 실제 렌탈 하기로 결정한 보조기기를 기재 ① ② ③ ④
	치수측정 결 과	☞ 측정 결과를 적합한 방법으로 기재
	납품･인도 예 정 일					납품･인도 장 소
	담 당 제공인력	☞ 대상 이용자에 대한 서비스를 담당할 제공인력을 지정 (성명) (연락처)
	기 타
제공기관 :				상담자 : (서명)

☞ 본 양식은 제공기관의 사정에 따라 일부 변경하여 사용 할 수 있으나, 상기 기술된 내용은 반드시 포함되도록 할 것.

[제34호 서식]

서비스 제공계획서
이 름		생년월일			. . .
주 소		연 락 처			(집) ☎
					(휴) ☎
서비스명		제공 방법			재가방문 : 1:1 지도 기관방문 : 10명 단위 집합교육
서비스목적
서비스내용
서비스제공	□ 서비스 제공 : 월 회(주 회)/회당 분 □ 제 공 일 정 : 매주 요일( 시 분에서 ∼ 시 분까지)
서비스가격	□ 서비스가격 : 원 - 정부지원금 : 원 (바우처 지원) - 본인부담금 : 원
	□ 납부방법 - 본인부담금 : 서비스 개시 전 이용자가 제공기관에 사전납부(납부방법 :계좌이체, 카드결제, 현금) ▶납부계좌 : 000-0000-000-00, 00은행 (예금주 : 0000제공기관) - 정부지원금(바우처 지원) ▶ 실시간 결제 서비스 : 서비스가 제공된 경우만 결제(미출석 시 바우처카드 결제불가. 단, 보강 실시하고 결제가능)
계약기간	년 월 일 ∼ 년 월 일
<서비스 제공계획>
□ □			□
제공기관명	:		제공인력	: (서명)

※ 본 양식은 예시로서 제공기관의 사정에 따라 임의 변경하여 사용 할 수 있음.

[제35호 서식]

서비스 제공계획서

(지역사회서비스 투자사업 – 장애인 보조기기 렌탈 서비스)

관리번호		계약일자		. . .			담당 제공인력
성명				생년월일
				취학여부		□ 미취학 □ 초등학교 □ 중･고등학교
주 소				연락처		(집)
						(H.P)
보호자	이용자와의 관계( )			보호자 연락처
장애유형	□ 지체 □ 뇌병변 □ 척수장애 □ 근이영양증 □ 중복장애 □ 기타			장애정도		□ 장애의 정도가 심한 장애인 □ 장애의 정도가 심하지 않은 장애인
계약기간	년 월 일 부터 년 월 일 까지 ☞ 1년 단위로 작성(연장 시, 새로 작성)
서비스 가격	서비스가격 월 원 - 정부지원금 원 - 본인부담금 원			본인부담금 납부		납부방법 : □ 제공기관계좌 □ 현금납부
						납부일자 :
						납부계좌 :
렌탈 품목	① (품명) (규격) ☞ 정해진 규격 또는 모델명, 제조사 등을 기재 ② (품명) (규격) ③ (품명) (규격)
서비스 제공계획	서 비 스 개시일자		☞ 서비스가 시작된 날짜를 기재	정기점검 일 자		(1차) ☞ 예정일을 기재(연간 최소 2회 이상 사전 지정) (2차) (3차)
	수시점검, 맞춤지원 계획		▪ ▪
	불만처리, 품질관리 계획		▪ ▪
	기타		▪ ▪
제공기관 :			제공인력 : (서명)		(확인자)관리책임자 (서명)

☞  본 양식은 제공기관의 사정에 따라 일부 변경하여 사용 할 수 있으나, 상기 기술된 내용은 반드시 포함되도록 할 것.

서비스 제공계획서 (지역사회서비스 투자사업 – 아동청소년심리지원서비스)
이 름	( 남 / 여 )	생년월일		( 세)
주 소		연락처		(집)
				(휴)
				(보호자)
서비스명 (프로그램 명)		제공방법
서비스 목적
서비스 내용
서비스 제공	󠄁 서비스 제공 : 월 회(주 회)/회당 분 󠄁 제 공 일 정 : 매주 요일( 시 분에서 ~ 시 분 까지)
서비스 가격	󠄁 서비스 총 가격 : 원 - 정부지원금 : 원(바우처 지원). - 본인부담금 : 원
	󠄁 납부방법
계약기간	년 월 일 ~ 년 월 일
<서비스 제공계획>
제공기관명 : 제공인력 : (서명)
※ 첨부 자료 : 사전검사평가 결과지 첨부.
※ 본 양식은 예시로서 제공기관의 사정에 따라 임의 변경하여 사용 할 수 있음.

[제36호 서식]

사회서비스 제공(이용)계약서 (예시)

○ 서비스 이용자

성  명 :	(인),  생년월일  :

주  소 :

연락처 :

○ 대리인(보호자)

성  명 :	(인) (“이용자”와의 관계 :       )

주  소 :

연락처 :	(E-mail :                       )

○ 서비스 제공기관

기관명 :	(대표자 :                     인)

주  소 :

○ 계약기간 :      년   월   일 ~      년   월   일

○ 서비스 종류, 내용, 제공시간, 제공횟수 등 구체적 사항은 “사회서비스제공계획서”와 같다.

상기 당사자 또는 대리인은 다음 계약내용에 의거하여 사회서비스 제공(이용)계약서를 작성하고 기명날인 후, 각각 1통씩 보관한다.

- 다    음 -

제1조(서비스 제공)

① “제공기관”은 ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 및 지역사회서비스 투자사업 안내(이하 “사업지침”이라 한다)에 따른 인력을 배치하고, “이용자”의 일상생활에 필요한 사회서비스(이하 “서비스”라 한다)를 상기의 “사회서비스 제공계획서(일정표 포함)”와 같이 제공한다.

② “제공기관”은 서비스의 지속성이 최대한 보장되도록 서비스 제공자(제공인력)를 배치한다.

③ “제공기관”은 시･군･구청(이하 “시･군･구청”이라 한다)에서 통보한 “사회보장급여결정통지서”를 참고하여 서비스 종류와 내용의 범위 내에서 서비스 계획을 수립하여 서비스를 제공하고 제공한 서비스 내용을 서비스 제공 기록지에 기입한다.

제2조(계약기간 및 계약의 만료 등)

① 이 계약의 효력기간은 상기의 기간 동안 발생하며, 당사자 간 협의에 따라 계약기간을 변경할 수 있다.

② 이 계약은 “이용자”의 해지 통지나 사망으로 종료된다.

③ 이 계약은 다음 각 호에 해당하는 경우 해지할 수 있다.

1. “이용자”이 계약 해지를 통지한 때.

2. “제공기관”이 사회서비스 제공을 지속할 수 없는 부득이한 사유가 발생하여 이를 “이용자”에게 통지한 때. 다만, 해약의 통지는 14일 전에 하여야 한다.

④ 일시적인 병원 입원, 시설입소 등의 경우에는 이 계약의 효력을 정지할 수 있다.

제3조(사회서비스 비용)

① 사회서비스 비용은 사회서비스 가격기준(가칭)에 의한다.

② 사회서비스 비용은 기본(표준)서비스이며 본인부담액과 월이용 한도액을 초과하는 서비스비용은 “제공기관”의 청구에 의해 “이용자”가 지급한다.

③ 서비스 제공기간 중 계약의 해지에 의해 서비스를 중단하는 경우는 보건복지부장관이 정한 일일 단가에 의해 서비스 비용 및 본인부담금을 정산한다.

제4조(사회서비스 내용의 변경)

① 서비스 제공과정에서 “제공기관”(종사원을 포함한다)의 부주의 또는 실수로 인하여 계약서에 기록된 사항을 충족시키지 못하거나 “이용자”의 합리적인 요구사항을 충족시키지 못하는 경우 “제공기관”은 “이용자”의 요구에 따라 서비스 내용을 변경할 수 있다. 다만, 계약서에 포함되지 않은 요구사항은 서비스 내용의 변경사항으로 보지 아니한다.

② 서비스 제공과정에서 “이용자”의 기본(표준)서비스 외 부가서비스에 대한 반복적이고 비합리적인 요구사항에 대해서 “제공기관”(방문도우미를  포함)은 이의를 제기할 수 있고, 폭언 등 각종 위법･부당한 행위를 “제공기관”에게 강제할 경우, 지자체는 종사자 보호를 위해 서비스 중지, 자격상실 등 필요한 조치를 취할 수 있다.

③ 계약기간 및 서비스 비용의 변경 등 주요내용이 변경되는 경우에는 해당사항에 대해 “변경계약서”를 별도 작성한다.

④ “이용자”는 “제공인력”과의 관계가 가족관계(배우자, 직계혈족 및 형제･자매, 직계혈족의 배우자, 동거자)인 경우 그 비용을 반납해야 한다.

제5조(통지사항)

① “제공기관”은 “이용자”에 대한 서비스 제공에 있어 응급상황 등 필요한 경우 대리인에게 연락을 취하여야 한다.

② “이용자”의 대리인은 대리인의 주소 또는 연락처 등이 변경되었거나 금치산 또는 파산선고 등을 받아 “이용자”의 보호 의무를 다하지 못할 사유가 발생 하였을 때는 즉시 서면으로 “제공기관”에게 통지하여야 한다.

③ “제공기관”은 “이용자”의 상태변화 등 서비스의 변경사유가 발생 시에는 “이용자”이 서비스 변경신청 등을 할 수 있도록 조치하여야 한다.

제6조(개인정보 보호의무)

① “제공기관”은 “이용자”의 개인정보를 관계 규정에 따라 보호하여야 한다.

② “제공기관”은 사회서비스 제공에 필요한 “이용자”의 개인정보 자료를 수집하고 활용하며 동 자료를 사회서비스 운영주체 등에게 관계규정에 따라 제출할 수 있다.

③ “제공기관”의 개인정보 수집 및 활용에 대한 “이용자”의 승낙은 “개인정보 수집 및 이용 동의서(이용자용)”로 한다.

④ “이용자”은 “제공기관”이 수집･관리하는 본인의 개인정보에 대해 알 권리가 있다.

제7조(손해배상책임)

서비스 실시 중에 “제공기관”(종사원을 포함한다)의 귀책사유로 인하여 발생한 “이용자”의 손해에 대하여는 “제공기관”은 “이용자”에게 배상한다. 다만, 천재지변, 제3자의 귀책사유로 인한 손해에 대해서는 배상책임을 지지 아니한다. “이용자”가 “제공기관”에게 손해를 끼친 경우에도 또한 같다.

제8조(분쟁해결방법)

본 서비스 이용계약과 관련하여 발생한 분쟁에 대하여 “이용자”가 “제공기관”이 합의에 따라 원만히 처리하며, 만약 당사자 간 합의에 도달하지 못한 경우에는 관련법규나 관례에 따른다.

20   .       .       .

[제37호 서식]

서비스제공 기록지( 월)
제공기관명 :				20 . . . ~ 20 . . .
○ 이용자 성명			○ 생년월일
제공횟수 (월/일) (시작/종료)	1. 서비스 제공 장소 2. 서비스 내용							이용자 (성명)
1회차 ( / ) ( : ) ( : )	장소	예) 00사회서비스센터 강의실 000호						예) 홍길동
	제공내용	1. - 2. -
2회차 ( / ) ( : ) ( : )	장소	예) 00구 00대로 000
	제공내용	1. - 2. -
3회차 ( / ) ( : ) ( : )	장소	예) 00빌딩 000호
	제공내용	1. - 2. -
4회차 ( / ) ( : ) ( : )	장소	예) 000수영장
	제공내용	1. - 2. -
비고 (종합의견)					제공인력 성명		제공회차	서명
					1. 예) 김길동		1,2	김길동
					2. 예) 남길동		3,4	남길동

※ 본 양식은 예시로서 제공기관의 사정에 따라 임의 변경하여 사용 할 수 있음.

[제38호 서식]

서비스 제공 기록지

(지역사회서비스 투자사업 – 장애인 보조기기 렌탈 서비스)

관리번호			계약기간		. . . ~ . . .			담당 제공인력
성명					생년월일
보호자	이용자와의 관계( )				보호자연락처
장애유형	□ 지체 □ 뇌병변 □ 척수장애 □ 근이영양증 □ 중복장애 □ 기타				장애정도		□ 장애의 정도가 심한 장애인 □ 장애의 정도가 심하지 않은 장애인
렌탈품목	① (품명) ② (품명) ③ (품명)
서 비 스 개시일자	☞ 서비스가 시작된 날짜를 기재					정기점검 예 정 일	(1차) (2차) (3차)
구 분	일 시	서비스 제공내역								확인 (서명)
정기점검	(1차)	▪ ☞ 점검 및 조치한 내역을 구체적으로 기재 (정기점검은 반드시 [별지]의 점검･조치 증빙 사진 첨부) ▪								이용자 또는 보호자 서명
	ʼ18.7.1. (14:00 ∼17:00)
	(2차)	▪ ☞ 점검 및 조치한 내역을 구체적으로 기재(정기점검은 반드시 [별지]의 점검･조치 증빙 사진 첨부) ▪
	ʼ18.12.1. (10:00 ∼14:00)
수시점검, 맞춤지원	ʼ18.8.1. (10:00 ∼14:00)	▪ ☞ AS 등 수시 점검 및 조치한 내역을 구체적으로 기재(필요한 경우 사진 첨부) ▪								이용자 또는 보호자 서명
	ʼ18.9.1. (10:00 ∼14:00)	▪ ▪
		▪ ▪
불만 및 민원처리	ʼ18.9.5.	☑ 전화 □ 기타		▪ ☞ 사용상담, 불만･건의 등 민원, AS요청 등에 대한 접수 및 조치 내역을 기재						제공인력 서명
	ʼ18.10.7.	☑ 전화 □ 기타		▪
	ʼ18.11.1.	☑ 전화 □ 기타		▪
				▪

[제39호 서식]

장애인 보조기기 렌탈서비스 초기상담 사진

이 용 자		상담일자		상담자
사 진 ①	☞ 초기 상담 시점의 아동상태, 사용 중인 보조기기 등 서비스 제공계획 수립에 참고할 사진 첨부 (개인정보보호 차원에서 이용자 얼굴 등이 나타나지 않게 촬영해도 무방함.)
사 진 ②

[제40호 서식]

장애인 보조기기 렌탈서비스 점검 사진

이 용 자		점검일자				점검･조치자				담당제공인력
1차 정기점검 점검･조치 사 진	☞ 점검 및 조치 결과를 증빙할 수 있는 사진(개인정보보호 차원에서 이용자 얼굴 등이 나타나지 않게 촬영해도 무방함.)
2차 정기점검 점검･조치 사 진			점검일자				점검･조치자				담당제공인력

☞ 본 양식은 제공기관의 사정에 따라 일부 변경하여 사용 할 수 있으나, 상기 기술된 내용은 반드시 포함되도록 할 것.

[제42호 서식]

서비스 종료(상담) 보고서

서비스명	영유아발달지원서비스	이용자명	강00	성별	여
서비스 기간	년 월 일 ~ 년 월 일
종결 사유	서비스기간 만료
이용 서비스 내용	음악감상, 도형판 등 기본 집중력 훈련	프로그램 제공일정	제공계획수립-서비스제공-서비스결과보고 및 모니터링-종결보고서
제공인력	박oo	이용 등급	□1등급 □ 2등급
성과 (효과성)	초기상황 *계획 및 목표		종결상황 *목표달성 정도 및 진전사항
	- 놀이를 통해 감정표현 방법 경험 - 성취감을 통한 자존감 및 사회성 향상 - KPRC 정서점수 81점, 과잉행동 75점, 사회관계 78점으로 높음		- 부정적 감정표현 감소됨 - 자존감 척도 1점 상승 - KPRC 정서점수 70점, 과잉행동 65점, 사회관계 67점으로 진전되었음.
담당자 의견	- 가정에서 아이와의 대화가 필요하며, - 통신기기를 보여주는 것에 대한 제한이 요구됨.
기타
결과	□ 서비스 연장 V 서비스 종결 □ 서비스 연계 (연계 서비스 : ) (연계기관 : )
서비스 종료일	2020 년 월 일 담당자 : 000 (인)

서비스 종료(상담) 보고서

성명	홍길동	생년월일	00.00.00.
서비스 내용	- 기초체력검사 및 인바디 체크를 통한 건강상담 - 스트레칭, 레크레이션을 통한 심신 이완 - 밴드, 공등을 이용한 근력운동 및 유산소운동
서비스 기간	년 월 일 ~ 년 월 일
종결 사유	서비스기간 만료
이용자의 변화정도	□ 체중 : 69kg에서 68kg으로 1kg 감소 □ 근육량 : 37.4kg에서 38.5kg으로 1.5kg 증가 □ 체지방률 : 40.1%에서 35.3%로 –4.8%감소 □ 체지방량 : 27.7kg에서 27.1kg으로 –0.6kg 감소 □ 신체나이 : 78세에서 79세로 1세 증가
담당자 의견	- 전반적으로 건강상태가 나아지고 있으며, 꾸준한 물 섭취 필요 - 하루에 운동 30분 이상 실시할 것 - 짠 음식 섭취를 줄이고 음식 섭취 후 바로 눕지 않도록 함 - 멸치와 두부 등 칼슘과 단백질 음식 섭취 권장
서비스 종료일	20 년 월 일 담당자 : (인)
oooo센터장

서비스 종료(상담) 보고서
이 름	( 남 / 여 )		생년월일		( 세)
프로그램 명			제공방법
서비스 기간
사전검사일			중간 평가일
사후검사일			심리검사도구
주호소 문제
주호소 문제에 따른 개입 목표
상담 및 치료적 개입 내용 요약
최종 (사후검사) 결과
목표에 따른 변화정도
종결 사유
제언 (종결 및 재이용에 대한 소견)
서비스종료일		제공인력				작성자	(서명)

[제43호 서식]

지역사회서비스투자사업 정부지원금 수납대장
수납일 (yyyy-mm-dd)	사업코드	사업명	금액(원)	비고
작성요령 1. 수납일 : 매월 3회 우리은행이 제공기관 통장으로 입금한 날짜 2. 사업명 : 지역사회서비스투자사업내 세부서비스 명 기재

※ 서식 43~46 제공기관 회계 관리용 파일 다운로드 경로 :

부산지원단 홈페이지(www.ssbn.or.kr)>>기관 아이디 로그인>>참여광장>>제공기관자료실>>제공기관 회계 관리용 자동집계 파일 다운로드

[제44호 서식]

지역사회서비스투자사업 본인부담금 수납 및 환급대장
처리일 (yyyy-mm-dd)	사업 코드	사업명	이용구분	성명	생년월일 (주민번호 앞6자리)	등급	금액 (원)	납부방법
합 계
작성요령 1. 처리일 : 이용자가 본인부담금을 납부한 날짜 또는 환급한 날짜 2. 사업명 : 지역사회서비스투자사업 내 세부서비스명 기재 3. 이용구분 : 바우처이용자(이용권이 유효한 자), 일반이용자(이용권이 만료되거나 없는 자) 4. 성명 : 실제 서비스를 이용하고 있는 자 ※ 주의 : 보호자가 아님 5. 금액 : 납부는 +로, 환급은 -로 기재 6. 납부방법 : 본인부담금을 납부한 방법을 기재(1. 계좌, 2. 현금, 3. 기타)

[제45호 서식]

지역사회서비스투자사업 지출내역
지출일 (yyyy-mm-dd)	사업코드	지출항목	세부내용	금액(원)	비고
합 계
작성요령 1. 지출일 : 비용을 지출한 날짜(통장 인출날짜와 일치) 2. 지출항목 : 인건비, 재료비, 시설투자비, 교육홍보비, 사회보험료, 이익금 중 선택 ○ 교육홍보비 : 종사자 교육비, 사업홍보비 ○ 사회보험료 : 종사자 4대보험(기관부담금), 시설화재보험, 배상책임보험 등 ○ 시설투자비 : 월임차료, 시설개보수비 등 ○ 인건비 : 월급여, 상여금 등 인건비성 경비, 기관장 인건비도 포함 ※ 기관장인건비 : ‘정액’을 설정하고 그 외 금액은 이익금으로 분류 ○ 재료비 : 서비스 제공을 위해 집행된 제반 경비 (타항목에 속하지 않는 모든 경비) ○ 이익금 : 모든 항목 지출 후 남은 경비(원금 회수 가능한 전세금 또는 시설 매수금은 이익금으로 분류) 3. 공통적으로 소요되는 비용(시설투자비 등) ○ 사업코드 란에 “공통”으로 기재 또는 사업별 매출액 비율로 나누어 기재

[제48호 서식] 개인정보 수집 및 이용 동의서(이용자) (2021.7. 9. 개정)

【 개인정보 수집 및 이용 동의서 】(이용자용 예시)

본 기관은 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」시행령 제8조의3(민감정보 및 고유식별번호의 처리) 및 「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집･이용)에 따라 개인정보를 수집합니다.

□ 개인정보 수집 항목      ※ 예시의 개인정보를 참고하여 제공기관에서 필요한 항목으로 구성

○ 필수항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처

○ 선택항목 : 대상자 자격판정 자료(건강정보, 가구정보, 소득정보), 개인 서비스 이력(서비스 자격 이력, 서비스 이용 이력) 등

□ 개인정보 수집 및 이용 목적

○ 사회서비스 제공의 연속성을 위하여 제공기관 간의 서비스 연계와 관련한 사항에 관한 정보 제공

○ 사회서비스 제공을 위한 욕구조사 및 만족도 조사(모니터링 등)에 활용

○ 기타 사회서비스 계획 수립과 관련한 정보에 활용 등

※ 사회서비스 이용과 관련된 계약체결 및 이행, 서비스 제공과 관련하여 「개인정보 보호법」 제15조,「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」시행령 제8조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 등 관련 법령에 따라 개인정보를 별도 동의 없이 수집·이용할 수 있습니다.

□ 개인정보 보유 및 이용기간    ※ 법률 및 사업 지침에서 정한 기간 내에서 제공기관에서 설정

○ 상기 개인정보는 서비스 자격 종료 후 ( )년 동안 보유 및 이용됩니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 거부 시 불이익

○ 상기 내용은 사회서비스 전자바우처 업무와 지원을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다.

다만, (  기관명  )을 통해 서비스를 제공 받을 수 없음을 알려드립니다.(선택 항목은 예외 적용)

□ 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의

위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함         □ 동의하지 않음

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련법령에 의거하여 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함

20   년     월     일

신청인(대리인) :                 (서명)

법정대리인     :                 (서명)            연락처 :

[제49호 서식]

안전관리 계획서

안전관리 계획서

■ 관리자 임무

위치별	임무별	책임자	비 고

■ 비상 시 취해야 할 조치사항 및 연락처

발생유형별	조치사항		책임자(전화번호)	비 고
신고	◌◌시 ◌◌경찰서(생활안전계) ◌◌소방서(119구조팀)		◌◌◌(전화번호)
안내	안내소		◌◌◌(전화번호)
대피유도	각 구역별 진행요원들은 사람들이 신속하고 안전하게 대피할 수 있도록 유도		◌◌◌(전화번호)
화재진압	소방대 투입 자제 진화 후 창원 소방서 인계		◌◌◌(전화번호)
응급치료	공통	119구급차 ◌◌병원	◌◌◌(전화번호)
차량 및 통제	◌◌경찰서 경비 교통과 ◌◌소방119구조팀		◌◌◌(전화번호)

작성 예시

안전관리 계획서

□ 개요

1. 제 목：0000년 ◌◌기관 안전관리 계획

2. 기 간：0000년 1월 1일 ∼ 12월 31일

3. 장 소：◌◌기관 및 체험활동 장소

4. 기 관

□ 기관자：◌◌기관 대표자 ◌◌◌

□ 주  소：창원시 ◌◌구 ◌◌로 ◌번길 ◌,(☎055□123□1234)

5. 보험가입 여부：건물화재보험, 체험활동 안전보험, 차량보험

6. 대 상：200명(1년간)

□ 건물 내 방문 및 야외체험활동 참여 대상

7. 주요 내용

□ 바우처 제공 프로그램 참여자

□ 기타：기관 내부 및 외부 참여자

8. 장소 및 시설물 여건：붙임 참조

□ 안전관리 계획

1. 장소 및 시설물 관리자 임무와 관리 조직

► 관리조직

• 총괄 책임자

□ 총괄 운영：◌◌기관 대표자 ◌◌◌

□ 부총괄 운영：◌◌◌

□ 운영담당：◌◌◌

• 위치별 및 임무별

임무별	책임 관리요원	전화번호	비고
총괄 운영	◌◌◌	010□1234□5678
운영담당	◌◌◌	010□2345□6789

□ 관리자 임무

위치별	임무별	책임자	비 고
시설 안전	총괄 운영	◌◌◌
	프로그램 운영	◌◌◌
	시설 관리	◌◌◌
	의료지원 관리	◌◌◌
	위생환경 관리	◌◌◌
	안전지원	◌◌◌

□ 비상시 취해야 할 조치사항 및 연락처

발생유형별	조치사항		책임자(전화번호)	비고
신고	◌◌시 ◌◌경찰서(생활안전계 ◌◌소방서(119구조팀)		◌◌◌(전화번호)
안내	안내소		◌◌◌(전화번호)
대피유도	각 구역별 진행요원들은 사람들이 신속하고 안전하게 대피할 수 있도록 유도		◌◌◌(전화번호)
화재진압	소방대 투입 자제 진화 후 창원 소방서 인계		◌◌◌(전화번호)
응급치료	공통	119구급차 ◌◌병원	◌◌◌(전화번호)
차량 및 통제	◌◌경찰서 경비 교통과 ◌◌소방119구조팀		◌◌◌(전화번호)

시설안전점검전문기관일람표

대상	검사명칭	점검기관	실시주기	관계법규
가스 시설	특정가스사용시설 정기검사	한국가스 안전공사	연 1회	도시가스사업법 제17조 동 법 시행법규 제25조
	액화석유가스사용시설 정기검사			액화석유가스안전 및 사업관리법 제20조
보일러	계속사용 안전검사	에너지 관리공단	연 1회	열사용기자재관리 규칙 제33조
전기 시설	일반용 정기검사	한국전기 안전공사	일반용 □1회/2년 자가용 □1회/3년	전기사업법 제37･38조 동 법 시행규칙 제51조
	자가용 정기검사
소방 시설	자체검사	한국화재 보험협회	연 1회	화재재해보상과 보험가입에 관한 법률 제16조 동 법 시행규칙 제12조제1항
	화재예방 안전점검

[제50호 서식]

안전관리 교육 계획서

시설 및 이용자 안전관리 교육 계획서

1. 목적

∙

2. 일시 및 장소

∙

3. 참석대상：

4. 주요내용

∙

∙

5. 세부일정

시 간		내 용	담 당

6. 소요예산(안)：

작성 예시

시설 및 이용자 안전관리 교육 계획서

1. 목적

∙ 직원들의 안전사고 대처능력을 강화하여 기관에서 발생할 수 있는 안전사고를 사전에 예방하고자 함.

2. 일시 및 장소

∙ 0000년 00월 00일(수), 10:00□11:00 / 9층 소회의실

3. 참석대상：전 직원

4. 주요내용

∙ 전기감전 및 가스누출 사고 예방법

∙ 안전사고 발생 시 사고유형별 응급처치법

5. 세부일정

시 간		내 용	담 당
10:00∼10:05	(‘5)	교육안내
10:05∼10:55	(‘50)	전기감전 및 가스누출 사고 예방법 안전사고 발생 시 사고 유형별 응급처치법
10:55∼11:00	(‘5)	안전사고 예방 훈련(시뮬레이션)

6. 소요예산(안)：

[제51호 서식]

안전관리 교육 결과보고서

시설 및 이용자 안전관리 교육 결과보고서

1. 목적

∙

2. 일시 및 장소

∙ 일  시：

∙ 장  소：

∙ 참석자：총      명

3. 주요내용

∙

∙

4. 세부일정

교육내용	세부내용

5. 향후 계획

∙

6. 소요예산：

[붙임1] 참석자 명단(총    명)

[붙임2] 교육개최 사진

작성 예시

시설 및 이용자 안전관리 교육 결과보고서

1. 목적

∙ 직원들의 안전사고 대처능력을 강화하여 기관에서 발생할 수 있는 안전사고를 사전에 예방하고자 함.

2. 일시 및 장소

∙ 일  시：0000년 00월 00일(수), 10:00□11:00 / 9층 소회의실

∙ 장  소：9층 소회의실

∙ 참석자：총 00명(참석자 명단 ‘붙임1’ 참조)

∙ 교육 이수：1시간

3. 주요내용

∙ 전기감전 및 가스누출 사고 예방법

∙ 안전사고 발생 시 사고유형별 응급처치법

4. 세부일정

교육내용	세부내용
전기감전 및 가스누출 사고 예방법	∙ 낙상 사고 ∙ 화상 사고 ∙ 전기 감전 ∙ 가스 누출 ∙ 수영장 이용 시 안전수칙
안전사고 발생 시 사고 유형별 응급처치법	∙ 화상사고 시 응급처리법 ∙ 전기 감전 시 응급처리법 ∙ 각종 사고 유형별 응급처리법

5. 향후 계획

○ 제2차 안전관리 교육(예정)：00. 00(수)

6. 소요예산：

[붙임1] 참석자 명단(총 00명)

[붙임2] 교육개최 사진

[제52호 서식]

제공기관 안전점검 체크리스트

(점검상태：양호○, 보통△, 불량×)

구 분	점 검 항 목	점검결과	조치사항
		월
안전 관리	안전관리의 책임 및 위기관리 체계가 적합한가?
	일별 안전점검 체크리스트에 의해 관리되고 있는가?
실외 환경	주변에 감전 위험은 없는가?
	위험한 적치물, 축대 붕괴, 맨홀 등에 대한 위험은 없는가?
실내 환경	모든 설비는 움직이거나 떨어지지 않도록 바닥과 벽면에 단단히 고정되어 있는가?
	창문, 방충망의 상태는 안전한가?
	시설 내 비품 및 보육용품에 풀린 나사나 못은 없는가?
현관･통로	출입문, 현관문 등의 안전장치는 정상 작동하는가?
계단･비상구	계단, 통로부분에 미끄럼 방지처리가 되어있는가?
	계단의 안전 상태는 양호한가?
화장실･세면대	화장실 내 전기 콘센트 등 전기용품은 안전한가?
	세면대의 고정 상태는 안전한가?
조리실･식당	환기가 잘되고 있는가?
	조리용 칼이나 기타 위험한 주방기구는 지정된 안전한 장소에 보관하고 있는가?
	급식담당직원의 위생 상태는 양호한가?
	배수가 잘되고 배수구에는 덮개가 설치되어 있는가?
전기･가스･ 위험물 안전관리	전선, 콘센트, 플러그 등 손상된 부분은 없는가?
	한 개의 콘센트에 용량을 초과해 사용하고 있지 않은가?
	전기기구는 규격 전선을 사용하고 있는가?
	각종 전기기구의 접속 상태가 노후, 파손된 곳은 없는가?
	분배전반 및 각종 전기기구의 노후 및 파손된 것은 없는가?
	가스경보기의 설치상태가 양호한가?

안전시설 등 세부점검표

대 상 명			전화번호
소 재 지			주 용 도
건물구조		대표자		소방안전관리자

점검사항

점검사항	점검결과	조치사항
① 소화기 또는 자동 확산 소화 장치의 외관 점검 • 구획된 실마다 설치되어 있는지 확인 • 약제 응고상태 및 압력게이지 지시침 확인
② 간이스프링클러설비 작동기능점검 • 시험밸브 개방 시 펌프기동, 음향경보 확인 • 헤드의 누수･변형･손상･장애 등 확인
③ 경보설비 작동기능점검 • 비상벨설비의 누름스위치, 표시등, 수신기 확인 • 자동화재탐지설비의 감지기, 발신기, 수신기 확인 • 가스누설경보기 정상 작동 여부 확인
④ 피난설비 작동기능점검 및 외관점검 • 유도등･유도표지 등 부착상태 및 점등상태 확인 • 구획된 실마다 휴대용비상조명등 비치 여부 • 화재신호 시 피난유도선 점등상태 확인 • 피난기구(구조대, 승강식피난기 등) 설치 상태 확인
⑤ 비상구 관리상태 확인
⑥ 영업장 내부 피난통로 관리상태 확인 • 영업장 내부 피난통로 상 물건 적치 등 관리 상태
⑦ 창문(고시원) 관리상태 확인
⑧ 영상음향차단장치 작동기능점검 • 경보설비와 연동 및 수동 작동 여부 점검 (화재신호 시 영상음향차단 되는지 확인)
⑨ 누전차단기 작동여부 확인
⑩ 피난안내도 설치 위치 확인
⑪ 피난안내영상물 상영 여부 확인
⑫ 실내장식물 교체 여부 확인 • 커튼, 카펫 등 방염선 처리제품 사용 여부 • 합판･목재 방염성능 확보 여부 등
⑬ 방염 소파･의자 사용여부 확인
⑭ 안전시설 등 세부점검표 분기별 작성 및 1년간 보관 여부

점검일자：    .    .    .                 점검자：         (서명)

[부산 제1호 서식] (2023.1.1. 서식번호 변경)

<욕구판정표>

※ 사업별 양식 (별도 첨부)

0000서비스신청자
신청일자	서비스명	대상자명
	0000서비스
신청자격		적합여부(체크∨)
소득	서비스별 상이	□적합 □ 부적합
연령	서비스별 상이	□적합 □ 부적합
가구특성	서비스별 상이	□적합 □ 부적합
우선순위	항목	해당사항(최상위 1개 체크∨)
1	서비스별 상이	□
2	서비스별 상이	□
3	서비스별 상이	□
4	서비스별 상이	□
5	서비스별 상이	□
기타 서비스 신청 시 제출 서류		적합여부(체크∨)
[제1호 서식] 사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서		□제출 □ 미제출
[제5호 서식]사회서비스전용 국민행복카드발급(재발급) 신청서 (만 14세 미만 아동, 만 75세 이상 노인 해당)		□제출 □ 미제출 □ 해당없음
[제5-1호 서식]국민행복카드 상담전화를 위한 개인정보제공동의서 (만 19세 이상 해당)		□제출 □ 미제출 □ 해당없음
[제5-2호 서식] 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서		□제출 □ 미제출
[제6호 서식] 사회서비스 전용 국민행복카드 발급을 위한 법정대리인 동의서		□제출 □ 미제출 □ 해당없음
[제7호 서식] 사회서비스 이용자 준수사항 안내확인 동의서		□제출 □ 미제출
(구군,주민센터)담당자 확인 여부		□ 확인

[부산 제2호 서식] (2023.1.1. 서식 수정, 서식번호 변경)

사회서비스 이용 추천서

1. 대상자 인적사항

성 명	생년월일	주 소

보호자 성명	이용자와의 관계	전화번호(자택 / 휴대전화)
		/

2. 추천사유 및 판단근거

① 추천사유
② 판단계기	①에 해당한다고 판단한 주요인(관찰내용, 검사결과 등 기술)
③ 추천자 의 견	- 서비스 지원이 필요한 분야 등 상세의견 기재

* 내용의 양에 따라 편집 가능

3. 작성자 (2항의 내용을 작성한 자)

소속기관명			연락처
기관소재지
직 또는 자격		성명	서명 또는 날인
이용자와의 관계* :

* 담임교사, 대상자가 이용하는 기관 구체적으로 명시

직 인

20   .   .   .

발  급  처

※(예외) 학교담임교사·학교사회복지사·학교상담교사가 추천할 경우「아동청소년 심리치유서비스」,「아동정서발달지원서비스」에 한하여 추천인의 도장으로 직인을 갈음

- 단, 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 사회서비스이용권을 발급 받을 경우, 사회서비스이용권법 제38조에 의거하여, 1년 이하의 징역 또는 5백만 원 이하의 벌금에 처한다.

※ 본 양식은 추천 기관 사정에 따라 일부 변경하여 사용할 수 있으나, 상기 기술된 내용은 반드시 포함되도록 할 것.

[부산 제3호 서식] (2023.1.1. 서식번호 변경, 서식 수정)

근 로 계 약 서 (예시1)

___________ 기관(이하 ‘사업주’ 이라 함)과 ____________ (이하 ‘근로자’ 이라 함)는 다음과 같이 근로 계약을 체결한다.
1. 근로계약 기간	20 년 월 일부터 ~ 20 년 월 일까지 ※ 근로계약기간을 정하지 않는 경우에는 “근로개시일” 만 기재
2. 근무 장소	및 ‘사업주’가 지정하는 장소
3. 업무의 내용	담당 업무는 ( ) 및 ‘사업주’가 지정하는 업무로 한다.
4. 소정근로 시간 및 휴게시간	① ＿시 ＿ 분부터 ＿시 ＿분까지 (휴게시간: ＿시 ＿ 분 ~ ＿ 시 ＿분) ② 사업주와 근로자의 합의로 1주 12시간을 한도로 근로시간을 연장할 수 있다. ③ 휴게시간은 근로시간이 1일 4시간인 경우 30분 이상, 8시간인 경우에는 1시간 이상으로 하되, 업무의 특성 등을 고려하여 분할해서 부여할 수 있다.
5. 근무일/ 휴일･휴가	① 근무일은 매주 ____일 (또는 매일단위) 근무, 주휴일은 매주 ____요일을 원칙으로 하되, 1주간 개근하고 15시간 이상(4주 평균) 근로한 경우에 유급으로 한다. 또한 관공서의 공휴일(대체 공휴일 포함)이 소정근로일일 경우 유급으로 부여한다. ② 연차휴가는 근로기준법에서 정하는 바에 따라 부여 할 수 있다.(상시 근로자수 5인 미만 제외) ※ “근로자”의 1주 소정근로시간이 15시간 미만인 경우는 주휴일과 공휴일 및 연차유급휴가 조항이 적용되지 않음. 그 밖의 휴일은 근로기준법 등에서 정하는 바에 따름.
6. 임금	① “을”의 임금은 • 기본(시간, 일, 월)급 ________________원 - 수당 포함여부 ( 〇, X ) - 포함 시 해당 수당내역 (예 : 교통비, 식비 등 ) __________________원, __________________원 ___________________원, __________________원으로 하고 • 기타급여 - 상여금 : 있음( )_________________원, 없음( ) - 그 외 수당_____________ (기본급에 미 포함된 별도 지급되는 제 수당 일체) ② “근로자”의 임금 지급일은 매월_____일로 하되 소득세 및 사회보험료 등 각종 제세공과금을 공제한 후, “근로자”가 요구하는 은행계좌로 입금한다. ※ 당사자 간 합의된 임금 지급일이 휴일인 경우에는 전일 지급
7. 고충처리	① “근로자”은 서비스 이용자 본인 또는 가족으로부터 부당한 행위(제3조의 담당업무와 관련 없는 잡일부탁, 성적 괴롭힘 등)를 당한 경우에는 즉시 “갑”에게 그 사실을 통지하여야 하며, “사업주”은 “근로자”의 고충해결을 위해 노력해야 한다. ② “사업주”은 “근로자”의 고충을 처리하면서 “근로자”에게 불합리한 처우를 하지 아니한다. 단, “근로자”에게 귀책사유가 있는 경우는 제외한다.
8. 보험	사회보험 적용 여부(해당란에 체크) □ 고용보험 □ 산재보험 □ 국민연금 □ 건강보험 ① “갑”은 “을”에 대한 4대 사회보험 가입을 관련 법령 기준에 따라 처리하고, 사용자로서의 의무를 부담한다. ② “을”이 4대 사회보험 대상자가 아닌 경우 “갑”은 상해 보험 등 별도 보상대책을 마련한다.
9. 퇴직금	• “근로자”가 1년 이상 계속 근무를 하는 경우 “사업주”은 근로자퇴직급여보장법에 따른 퇴직금 또는 퇴직연금을 마련하고 “근로자”가 퇴직하는 경우 해당 금액을 지급해야 한다. ※ “근로자”가 1주 소정근로시간이 평균 15시간 미만인 경우는 적용되지 않음.
10. 근로계약서 교부	• 사업주는 근로계약을 체결함과 동시에 본 계약서를 사본하여 근로자의 교부요구와 관계없이 근로자에게 교부함 (근로기준법 제17조 이행) □ 교부확인 : (인)
11. 기타	• 이 계약에 정함이 없는 사항은 근로기준법에 따른다.
20 년 월 일
(사업주) 사업장명 : 대 표 자 : (인) 소 재 지 :		(근로자) 성 명 : (인) 주민등록번호 : 주 소 :

※  근로시간이 정해져 있지 않은 경우 임금, 휴게시간, 휴일 /휴무일 및 휴가 등에 관한 항목은 당사자 간 계약에 의해 탄력적으로 적용할 수 있습니다.

[부산 제4호 서식] (2019.01.25. 일부 수정, 2021.12.12. 일부 수정. 2023.1.1.서식번호 변경, 서식 수정)

근 로 계 약 서  (예시2)

제공기관 (기관)	성 명		사 업 명
	제공기관명
	소 재 지
제공인력 (근로자)	성 명		주민등록번호
	주 소

제 1조 (임금)

1. 근로자의 시간당 임금은                원 으로 하며 임금은 업무량에 따라 차등지급 한다.

2. 기관이 별도 정한 바에 따라 가계수당, 급량비, 연장근무, 시간외, 야간근무수당 등의 제수당을 지급할 수 있다.

3. 4대 보험은 관계 법령에 기준에 따라 의무적으로 가입하도록 한다.

4.  급여 지급일은 매월 기관의 내규에 따라            일에 지급하되, 소득세 및 사회보험료 등 각종 제세공과금을 공제한 후, 근로자가 요구하는 은행계좌로 입금 한다. 단, 지급일이 휴일일 경우 전일에 지급한다.

제 2 조 (계약기간)        년   월    일  ~       년   월    일

※ 근로계약기간을 정하지 않은 경우에는 “근로개시일”만 기재

제 3 조 (담당업무 및 근무장소)

1. 근로자의 담당업무는                            및 기관에서 정하는 업무로 한다.

2. 담당업무는 기관과 근로자의 상호 합의 하에 변경할 수 있다.

3.  근무장소는                        및 기관에서 정하는 장소로 한다.

제 4 조 (근무시간 /휴게시간 및 휴일·휴가)

1.  근무시간은  기관과  근로자의 상호 합의 하에 조정할 수 있다.

원칙:     시   분부터    시   분까지 (휴게시간 :  시  분~  시   분)

2. 근무지로의 출/퇴근시간, 작업준비시간, 휴게시간은 근무시간에 포함하지 아니 한다.

3. 주휴일은 매주 ____요일을 원칙으로 하되, 1주간 소정근로일을 개근하고 1주 15시간 이상(4주 평균) 근로한 경우에 유급으로 부여한다.(주15시간 미만 근로한 경우 등 제외)

4. 관공서의 공휴일(대체 공휴일 포함)이 소정근로일일 경우 유급으로 부여하며, 그 밖의 휴일은 근로기준법 등에서 정하는 바에 따른다.(5인 미만 사업장, 주15시간 미만 근로한 경우 등 제외)

5.  연차유급휴가는 근로기준법에서 정하는 바에 따라 부여한다.(5인 미만 사업장, 주15시간 미만 근로한 경우 등 제외)

제 5조 (대상자 권리)

1. 서비스 이용자에 대한 권리는 □사회서비스 이용 및 이용권 관리에 의한 법률□에 의거 ○○○○ 지역사회서비스센터와 계약한 이용자에 있으며 근로자는 타인 또는 타 기관으로 양도 할 수 없다.

제 6 조 (퇴직 및 계약 갱신)

1. 본 계약기간이 만료될 경우 근로계약은 종료된 것으로 간주한다.

2.  을이 계약기간 중에 퇴직하고자 할 때에는 퇴직예정일 30일 전까지 갑에게 통보한다.

3. 갑이 계약기간 중에 을을 해고하고자 할 때에는 「근로기준법」 제26조에 따라 30일 전에 을에게 미리 통보하여야 하며, 30일 전에 미리 통보를 하지 아니한 때는 갑은 을에게 30일분의 통상임금을 지급한다.

4. 차기 계약은 ○○○○ 지역사회서비스센터가 평정한 인사고과에 의하여 계약을 갱신한다.

제 7 조 (해고) 갑은 을이 다음 각 호에 해당할 경우 해고 할 수 있다. 단, 그 정도가 경미한 경우 경고, 감봉의 조치를 취할 수 있다.

1. 업무 사정으로 부득이한 경우

2. 사용자의 사업상의 비밀을 누설하였을 때

3. 정당한 사유 없이 결근 및 서비스를 실행하지 않았을 때

4. 서비스제공 요일 및 시간을 보고 없이 무단으로 변경 및 취소하였을 때

5. 기타 상기 각 항에 준하는 행위를 하였을 때

제 8 조 (손해배상) 을이 고의나 중대한 과실로 갑에게 손해를 끼친 경우, 징계의 정도와 관계없이 그 손해에 대하여 갑에게 보상하여야 한다.

제 9 조 (계약의 해지) 근무 중 회사의 손해를 끼치거나 불성실한 태도로 근무 또는 잘못이 있을 시에는 그에 따른 변상과 본 계약을 해지(해고) 한다.

제10조 (기타관련사항) 기타 이 계약서에서 정하지 아니한 사항은 근로기준법 등 노동관계법령에 의한다.

계약당사자인 ‘갑’과 ‘을’은 위 계약사항에 대하여 충분히 인지하고 근로계약을 체결함.

년     월      일

제공기관           (서명 또는 날인)           제공인력           (서명 또는 날인)

[부산 제5호 서식] (2021.12.12. 추가, 2023.1.1. 서식번호 변경)

단시간 근로계약서  (예시3)

(이하“ 갑”이라함)과(와)            (이하“을”이라 함)은 다음과 같이 근로계약을 체결한다.

근로계약기간

근무장소 및 담당 업무

근무일별 근로시간 및 휴게시간

- 월~수 :           , 휴게시간

- 목~금 :           , 휴게시간

휴일,휴가 :

임금

- 시간

- 상여금

- 기타급여(제수당 등)

- 임금지급일 : 매월(매주 또는 매일)     일(휴일의 경우는 전일 지급)

- 지급방법 : 을에게 직접 지급(   ), 예금통장에 입금(  )

기타

- 이 계약에 정함이 없는 사항은 근로기준법에 의함

년       월      일

사업체명 : (전화: ) 주 소 : 대 표 자 : (서명)	주 소 : 연락처 : 성 명 : (서명)

※ [부산 제3호 서식] 근로계약서(예시1)‧[부산 제4호 서식] 근로계약서(예시2)의 임금, 근로시간 및 휴게, 휴일‧휴무일 및 휴가(공휴일, 연차유급휴가), 근무장소 및 담당업무 등에 관한 항목을 참고(구체적으로 기술)하여 기관 상황에 맞게 활용하시기 바랍니다.

[부산 제6호 서식] (2023.1.1. 서식번호 변경)

서비스 이용자 조치 계획서

기관명		연락처
사업명
폐업예정일	※신고일로부터 60일 후

구 분		조치할 사항	대상 인원	계획
				안내 인원	방 법
이용자안내	폐업신고일 현재 서비스를 이용 중이거나 계약이 유효한 자	- 폐업계획 사전 안내 (사유, 폐업예정일 등)			- 서면안내 명 - 유선안내 명
		- 동일 또는 유사사업 안내로 서비스 지속 이용 유도(지원)여부			- - ※안내한 유사사업명 제공기관 확인방법 등 안내한 사항을 서술
	지역 내 불특정 다수 이용자	- 기관 홈페이지 등에 사전 안내			※홈페이지명 기재 등
기타 특이사항

[부산 제7호 서식] (2023.1.1. 서식번호 변경, 일부 변경)

지역사회서비스투자사업 이용자 모니터링(설문)

※ (부산시 기준) 사회서비스 6개월 전·후 제공 후 서비스 종료 전까지 1회 실시

※ (품질평가 기준) 반기별(상·하반기) 1회 이상 실시. 6개월 미만 사업은 연 1회 실시

설문일자	년 월 일	이용자명		조사자명
세부서비스 유형 · 서비스명 (1개만 응답)	①아동청소년 심리치유서비스 ②아동정서발달 지원서비스 ③가족마음이음서비스 ④뇌에 기가 팍팍 ⑤노인건강관리서비스 ⑥시각장애인 안마서비스 ⑦장애인 보조기기 렌탈서비스 ⑧동화야 놀~자 ⑨해양역사문화체험 아카데미		⑩부모-자녀 상호작용증진서비스 (서구, 남구, 북구, 연제구, 수영구) ⑪식사영양관리서비스(부산진구) ⑫식사영양관리서비스(북구) ⑬일상생활지원서비스(부산진구, 북구) ⑭취약계층을 위한 정리수납지원서비스 (사하구) ⑮행복한 중년 건강관리서비스(영도구) ⑯이바구 놀이터(동구) ⑰아동놀이활동지원서비스(남구)

❚ 일반사항 (보건복지부 설문 1~6, 부산시 추가설문 7)

1. 이용자 성별  ①남자  ②여자

2. 이용자 연령대

①미취학 10대 미만  ②취학 10대 미만  ③10대  ④20대  ⑤30대  ⑥40대

⑦50대  ⑧60대  ⑨70대  ⑩ 80대  ⑪ 90대 이상

3. (응답자와) 이용자와의 관계  ①본인  ②보호자

4. 보호자 성별  ①남자  ②여자

5. 보호자 연령대 ①20대 미만  ②20대  ③30대  ④40대  ⑤50대  ⑥60대  ⑦70대

6. (이용자)께서 우리 기관의 서비스를 이용하신 기간은 얼마나 되십니까?

①6개월 미만  ②1년 미만  ③1년 이상 2년 미만  ④2년 이상 3년 미만

⑤3년 이상 4년 미만  ⑥4년 이상

7. 현재 이용하고 있는 제공기관 유형은 무엇입니까? (제공기관에서 응답)

①복지기관  ②대학  ③교육원  ④사회서비스센터  ⑤상담기관  ⑥안마기관

⑦(예비)사회적기업  ⑧협동조합  ⑨기타(                   )

8. 이용자 거주지 구.군

①강서구  ②금정구  ③기장군  ④남구  ⑤동구  ⑥동래구  ⑦부산진구  ⑧북구

⑨사상구  ⑩사하구  ⑪서구  ⑫수영구  ⑬연제구  ⑭영도구  ⑮중구  ⑯해운대구

❚ 서비스 선택 (보건복지부 설문 2,6 부산시 추가설문 1,3~5)

1. 현재 이용하고 있는 사회서비스를 어떻게 알게 되셨습니까? (1개만 선택)

①인터넷, SNS 홍보  ②제공기관의 홍보물  ③주변이웃·지인·타기관의 소개

④서비스 이용경험자의 추천  ⑤지자체(시군구) 안내  ⑥기타(               )

2. 우리 기관을 어떻게 알게 되셨습니까? (1개만 선택)

①인터넷, SNS 홍보  ②제공기관의 홍보물  ③주변이웃·지인·타기관의 소개

④서비스 이용경험자의 추천  ⑤지자체(시군구) 안내  ⑥기타(               )

3. 우리 기관 선택 전에 몇 개 기관을 알아보고 선택하셨습니까?

①현재기관 바로 선택  ②2개소  ③3개소  ④4개소  ⑤5개소 이상

3-1. 여러 명의 제공인력 중에 원하는 제공인력을 선택하셨습니까?

①제공기관에서 지정  ②2명 중  ③3명 중  ④4명 중  ⑤5명 이상 중

4. 서비스 계약 전에 제공인력 전문성(학력·자격·경력 등) 정보를 제공 받으셨습니까?

①그렇다  ②아니다

5. 집에서 우리 기관까지 이동시간은 어느 정도입니까?

①재가방문서비스  ②10분  ③20분  ④30분  ⑤40분  ⑥50분  ⑦60분  ⑧70분 이상

6. 우리 기관을 선택한 가장 중요한 기준은 무엇입니까?

①기관규모 및 인지도  ②이용 경험자의 평가·후기  ③이용상담 등 기관의 친절성

④제공기관과의 거리  ⑤서비스 비용  ⑥기타(                  )

❚ 서비스 안내 (보건복지부 설문 7,8)

7. 서비스 이용과 관련하여 우리 기관으로부터 충분한 설명을 들었습니까?

①매우 그렇다  ②약간 그렇다  ③보통이다  ④거의 그렇지 않다  ⑤전혀 그렇지 않다

8. 우리 기관에서 서비스 시작 전에 상담과 사전검사를 받으셨습니까?

①그렇다  ②그렇지 않다

❚ 서비스 품질 (보건복지부 설문 9~16)

9. 제공인력은 이용자가 필요 하는 서비스를 적절히 제공하였습니까?

①매우 그렇다  ②약간 그렇다  ③보통이다  ④거의 그렇지 않다  ⑤전혀 그렇지 않다

10. 제공인력은 서비스 제공에 필요한 지식 등 전문성을 갖추고 있었습니까?

①매우 그렇다  ②약간 그렇다  ③보통이다  ④거의 그렇지 않다  ⑤전혀 그렇지 않다

11. 제공인력은 친절하였습니까?

①매우 그렇다  ②약간 그렇다  ③보통이다  ④거의 그렇지 않다  ⑤전혀 그렇지 않다

12. 제공인력은 약속한 날짜와 시간을 잘 지켰습니까?

①매우 그렇다  ②약간 그렇다  ③보통이다  ④거의 그렇지 않다  ⑤전혀 그렇지 않다

13. 사전 계약내용과 동일한 서비스가 제공되었습니까?

①매우 그렇다  ②약간 그렇다  ③보통이다  ④거의 그렇지 않다  ⑤전혀 그렇지 않다

14. (기관 방문형 서비스 응답) 서비스가 제공되는 시설환경에 만족하십니까?

①매우 그렇다  ②약간 그렇다  ③보통이다  ④거의 그렇지 않다  ⑤전혀 그렇지 않다

15. 서비스에 활용되는 교재, 교구에 대해서 만족하십니까?

①매우 그렇다  ②약간 그렇다  ③보통이다  ④거의 그렇지 않다  ⑤전혀 그렇지 않다

16. 우리 기관은 이용자의 불편사항을 해결하기 위해 노력하였다고 생각하십니까?

①매우 그렇다  ②약간 그렇다  ③보통이다  ④거의 그렇지 않다  ⑤전혀 그렇지 않다

⑥불편한 점 없었다

❚ 서비스 성과 (보건복지부 설문 17,18,20 부산시 추가설문 19)

17. 서비스 이용 후 삶의 질이 향상 되었습니까?

①매우 그렇다  ②약간 그렇다  ③보통이다  ④거의 그렇지 않다  ⑤전혀 그렇지 않다

18. 서비스를 제공한 제공인력을 다른 이용자에게 추천하실 의향이 있으십니까?

①매우 그렇다  ②약간 그렇다  ③보통이다  ④거의 그렇지 않다  ⑤전혀 그렇지 않다

19. 서비스의 이용 기간이 종료되더라도 계속 이용할 의사가 있습니까?

①매우 그렇다  ②약간 그렇다  ③보통이다  ④거의 그렇지 않다  ⑤전혀 그렇지 않다

20. 우리 기관과 제공인력에 대해 전반적으로 만족하십니까?

①매우 그렇다  ②약간 그렇다  ③보통이다  ④거의 그렇지 않다  ⑤전혀 그렇지 않다

❚ 이용자 의견 (보건복지부 설문 21,22)

21. 가장 만족했던 서비스, 불만족했던 서비스, 더 좋은 서비스를 제공하기 위해 필요한 사항이 있으시다면 말씀해 주시기 바랍니다.

[부산 제8호 서식] (2023.1.1. 서식번호 변경)

사업추진 실적(현황) 보고서

1. 사업개요

사 업 명		최초 사업연도
제공기관		대표자
주요사업 내용요약	○ ○

2. 추진내용

월	추진 내용	비 고
2월
3월
4월
5월

※  내부적인 사업진행 이력, 사업 변경(내용, 예산 등) 이력, 외부기관 점검 및 지원 내역 및 대응 결과 등을 구체적으로 기술

3. 사업추진 실적

◦ 이용자 및 수익관리(월별 전산 실적으로 대체)

구 분	목 표		실 적
	인원	예산 (국비+지방비)	인원	실적	바우처	본인부담금
정부지원
일반이용자
계

◦ 일자리실적(월별 전산 실적으로 대체)

	계	정규직	계약직	평균 근로시간	평균보수	4대보험 가입여부	평균 교육시간
계
전임제
시간제
일용직

* 전임제 : 월 80시간 이상

* 시간제 : 월 40시간 이상  80시간

* 일용 : 월 40시간 미만

◦ 수익집행 현황

(단위 : 원)

구 분	총 계	보조금	본인부담금	일반이용자	대응투자금
수익
지출
인건비		* 월급, 상여금 등 인건비 성격 지출 작성
재료비		* 서비스 제공을 위해 집행된 제반 경비 작성
시설투자비		* 서비스 제공을 위한 임차료 등에 투자 경비
교육홍보비
사회보험료
이익금

4. 사업효과 평가 보고

◦ 사업효과성 평가

구 분	목 표	실 적	목표 달성률	비 고
행동변화 등
개선율 등

◦ 문제점 및 개선사항(정성적 작성)

작성일자	yyyy.mm.dd	작성자 (사업담당자)
확인일자	yyyy.mm.dd	확인자 (사업책임자)

※ 서식은 일부 변경 될 수 있습니다.

[부산 제9호 서식] (2023.1.1. 서식번호 변경)

부정행위 근절 이행 각서

기관명	참여사업명	이 름	생년월일	서 명

상기 각인은 부산지역자율형 사회서비스투자사업 제공인력으로 참여함에 있어, 사업을 수행하는 과정에서 법률 및 지침을 준용하여 성실히 서비스를 제공할 것을 다짐하며, 부정수급과 관련한 모든 부정행위 발생 및 법률·지침을 위반한 경우 민·형사상의 어떠한 조치도 감수할 것을 서약하며 이 각서를 제출합니다.

20    년     월     일

000장 귀하

[부산 제10호 서식] (2023.1.1. 서식번호 변경)

○○사회서비스센터 제공인력 프로파일
성 명	홍 길 동
<학 력>
기 간	학력사항 &전공
2003.3.~2007.2.	대학교 사회복지학과 졸업(학사)
2009.3.~2011.2.	대학원 상담학과 졸업(석사)
<경력사항>
기 간	근무기관	업무
2011.1.~2016.12.	**상담센터	미술치료사
2017.1.~2018.12.	**학교 위클래스	상담사
<자격사항>
취득일	자격면허명	시행처
2011. 03. 11.	사회복지사 1급	보건복지부
2012. 01. 11.	미술치료사 1급	미술치료협회
2017.05. 12.	놀이치료사 2급	놀이치료협회

[부산 제11호 서식] (2023.1.1. 서식번호 변경)

<일상생활지원서비스 대상자 욕구 조사지>

일상생활지원서비스 대상자 욕구 조사지
기본 정보	성명		생년월일			성별
	주소					연락처
선정조사 문항
사회영역	가족구성 (S-1)	동거하는 가족으로부터 부양(지원)이 이루어지고 있다.			□ 동거_일반(0) □ 동거_취약(6) □ 독거(8)
	가족관계 (S-2)	가족 또는 친지와 연락하고 있다.			□ 1~2회/주(0) □ 1~2회/월(1) □ 1~2회/분기(2) □ 1~2회/년(3) □ 없음(4)
	이웃관계 (S-3)	이웃(친구포함)과 왕래하고 있다.			□ 1~2회/주(0) □ 1~2회/월(1) □ 1~2회/분기(2) □ 1~2회/년(3) □ 없음(4)
	사회활동 (S-4)	경로당이나 복지관, 종교시설 등을 정기적으로 다니고 있다.			□ 3~4회 이상/주(0) □ 1~2회/주(1) □ 1~2회/월(2) □ 없음(4)
	경제활동 (S-5)	수입을 목적으로 일을 하고 있다.			□ 3~4회 이상/주(0) □ 1~2회/주(1) □ 1~2회/월(2) □ 없음(4)
	식사준비 (S-6)	스스로 식사를 준비하고 있다.			□ 자립(0) □ 부분도움(2) □ 완전도움(4)
	주거환경 (S-7)	건강에 해롭거나 지내기 어려운 환경에서 거주하고 있다.			□ 아니오(0) □ 예_경미(2) □ 예_심각(4)
	식생활 여건 (S-8)	경제적 어려움 때문에 충분히 먹지 못한 적이 있다.			□ 아니오(0) □ 예_경미(2) □ 예_심각(4)
	경제적여건 (S-9)	경제적 어려움 때문에 공과금 납부, 냉ㆍ난방, 병원 이용을 못한 적이 있다.			□ 아니오(0) □ 예_경미(2) □ 예_심각(4)
신체영역	청결위생 (P-1)	스스로 목욕하기, 머리감기를 하고 있다.			□ 자립(0) □ 부분도움(2) □ 완전도움(4)
	식사기능 (P-2)	식사하기가 가능하다			□ 자립(0) □ 부분도움(2) □ 완전도움(4)
	배변기능 (P-3)	소변 및 대변조절이 가능하다.			□ 자립(0) □ 부분도움(2) □ 완전도움(4)
	하지기능 (P-4)	계단 오르기를 스스로 할 수 있다.			□ 자립(0) □ 부분도움(2) □ 완전도움(4)
	집안일 (P-5)	청소, 세탁 등 집안일을 스스로 할 수 있다.			□ 자립(0) □ 부분도움(2) □ 완전도움(4)
	수단적 일 (P-6)	근거리외출, 물건구입, 금전관리 등이 가능하다.			□ 자립(0) □ 부분도움(2) □ 완전도움(4)
	질병상태 (P-7)	최근 한 달간 다음과 같은 질병으로 치료를 받은 적이 있다.			□ 암(2) □ 중풍(뇌혈관질환)(2) □ 투석(2) □ 당뇨병(1) □ 혈압(1) □ 심장질환(1) □ 골절,관절염(1) □ 전립선염(1) □ 이석증(1) □ 안질환(1) □ 산소요법(1) □ 위장병,소화기능 장애(1) □ 기타( )(1)
정신영역	우울감 (M-1)	슬프고 기분이 처져 있으며 때로 울기도 한다.			□ 아니오(0) □ 예_경미(2) □ 예_심각(4)
	화기관리 (M-2)	가스불이나 담뱃불, 연탄불과 같은 화기를 관리할 수 없다.			□ 아니오(0) □ 예_경미(2) □ 예_심각(4)
	단기기억, 의사소통 상태 (M-3)	방금 전에 들었던 이야기와 일을 잊거나, 의사소통과 전달에 장애가 있다.			□ 아니오(0) □ 예_경미(2) □ 예_심각(4)
	계산능력 (M-4)	간단한 계산을 하지 못한다.			□ 아니오(0) □ 예_경미(2) □ 예_심각(4)
	자살생각 (M-5)	지난 1년 간, 자살 생각을 하거나 시도를 해봤다.			□ 아니오(0) □ 예_경미(2) □ 예_심각(4)
	약물사용 (M-6)	수면제, 항정신적 약물, 알코올 등을 복용하고 있다.			□ 아니오(0) □ 예_가끔(2) □ 예_자주 또는 매일(4)
	스트레스 상태 (M-7)	지난 1년간, 다음의 사건과 관련된 경험 또는 걱정을 한 일이 있다.			□ 배우자 및 자녀의 사망(2) □ 친척 및 친구 사망(1) □ 법과 관련되는 일(1) □ 가족과 친구에게 소외(1) □ 본인의 건강 악화(1) □ 병원비나 약값 부족(1) □기타( )(1)
서비스 내용
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[부산 제12호 서식] (2023.1.1. 신설)

가족이음서비스 상담 및 서비스 제공 결과보고서

서비스명		이용자명			성별
서비스 기간					집단규모
종결 사유
서비스 이용 시 이용자 욕구
서비스 제공내용 및 종결 시 변화정도
상담일시				상담자 성명

[참고]

가족이음상담서비스에 한해 상담 및 서비스 제공 결과보고서 의무적으로 작성하도록 기준정보에 명시되어있음

※ 본 이용자 관리 파일 안내서에 수록된 상담 및 서비스 제공 결과보고서(예시)의 경우 필수 서식이 아니며, 기관 자체 서식 활용 가능함. 또한 [서비스 종료(상담)보고서] 서식을 활용하여 서비스 이용 욕구, 제공내용, 종결 시 변화정도(성과) 등 자세하게 기록한 경우 상담 및 서비스 제공 결과보고서를 작성한 것으로 갈음 가능

[부산 제13호 서식] (2023.1.1. 서식번호 변경)

아동정서발달 지원서비스 제공 기록지( 월) 예시
제공기관명 :				20 . . . ~ 20 . . .
○ 이용자 성명			○ 생년월일
제공횟수 (월/일) (시작/종료)	1. 서비스 제공 장소 2. 서비스 내용							이용자 (성명)
1회차 ( / ) ( : ) ( : )	장소	예) 00사회서비스센터 강의실 000호						예) 홍길동
	제공내용	정서 기능
		1. 2.
2회차 ( / ) ( : ) ( : )	장소	예) 00구 00대로 000
	제공내용	정서 기능
		1. 2.
3회차 ( / ) ( : ) ( : )	장소	예) 00빌딩 000호
	제공내용	정서 기능
		1. 2.
4회차 ( / ) ( : ) ( : )	장소	예) 00구 00대로 000
	제공내용	정서 기능
		1. 2.
5회차 ( / ) ( : ) ( : )	장소	예) 00사회서비스센터 강의실 000호
	제공내용	정서 기능
		1. 2.
6회차 ( / ) ( : ) ( : )	장소	예) 00구 00대로 000
	제공내용	정서 기능
		1. 2.
7회차 ( / ) ( : ) ( : )	장소	예) 00빌딩 000호
	제공내용	정서 기능
		1. 2.
8회차 ( / ) ( : ) ( : )	장소	예) 00구 00대로 000
	제공내용	정서 기능
		1. 2.
비고 (종합의견)					제공인력 성명		제공회차	서명
					1. 예) 김길동		1,2	김길동
					2. 예) 남길동		3,4	남길동

※ 본 양식은 예시로서 제공기관의 사정에 따라 임의 변경하여 사용 할 수 있음[공통양식 제1호]

위  임  장

위임인(위임 하는 사람)

성        명 :

생 년  월 일 :                   (앞 6자리만 기재)

주        소 :

전 화  번 호 :

대리인(위임 받는 사람)

성        명 :

생 년  월 일 :                   (앞 6자리만 기재)

주        소 :

전 화  번 호 :

위임인(신청인)과의 관계 :

상기 위임인 000은 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제16조(제공자 등록)에 관련한 모든 사항을 대리인 000에게 위임합니다.

※ 「주민등록법」 제37조제9호에 따라 다른 사람의 생년월일을 부정 사용한 자는 3년 이하의 징역 또는 1천만 원 이하의 벌금에 처해집니다.

20    .    월    일

위임인 :  0   0   0    (인)

[별지 1] 사실 확인서

사실 확인서

□ 확인 내용

ㅇ

□ 첨부자료 목록

ㅇ

20    년      월      일

제공기관명 :

사 업 명 :

기 관 장 :                           (서명 또는 인)

작 성 자(직책) :                      (서명 또는 인)

한국사회보장정보원    귀하

< 사실 확인서 작성 내용 및 요령 >

□ 작성 내용

○ 서비스 제공(이용) 및 바우처 결제 사실, 해당 사실 증명을 위한 직접･간접 정황 내용 등 작성

○ 첨부자료가 존재하는 경우 해당 자료가 증명하는 내용, 증명 범위 등을 고려해서 함께 작성

□ 작성 요령

○ (작성 원칙) 사실 증명에 적합하고 타당하게 육하원칙에 따라 구체적으로 작성

- ‘언제’, ‘어디서’, ‘누가’, ‘누구에게’, ‘무엇을’, ‘어떻게’, ‘왜’ 등을 포함하여 구체적으로 작성

※ 첨부자료가 존재하는 경우 해당 목록을 사실확인서 서식 본문에 포함하고, 확인서와 함께 제출

○ (주의 사항) 이용자 및 제공 인력 등의 진술만을 근거로 주관적으로 작성하지 않고, 증명서류 등 객관적으로 증명할 수 있는 내용을 근거로 작성

[별지 2] 청구비용 재검토 신청서

청구비용 재검토 신청서								처리기간
								30일
문서번호				신청일자
제공기관명				대표자명
사업자번호				검토 결과		이상결제 유형
재검토 신청 건수						지급거절 사유
재검토 신청 비용 총액						검토결과 통보일자
순번	승인번호	이용자	재검토 신청 금액		재검토 신청사유			첨부서류
사회서비스 청구비용 적정성 검토 결과에 대하여 재검토를 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 주 소 : 전화번호 : 한국사회보장정보원장 귀하