<서비스 제공 전>

서식번호

서식명

페이지

제32호 서식

초기상담기록지(지역사회서비스 투자사업)

부산시 추가

205

제33호 서식

초기상담기록지(장애인 보조기기 렌탈 서비스)

206

별지 서식

일상생활지원서비스 대상자 욕구 조사지

부산시 추가

207

제34호 서식

서비스 제공계획서

208

제35호 서식

서비스 제공계획서(장애인 보조기기 렌탈 서비스)

209

제36호 서식

사회서비스 제공(이용)계약서(예시)

→ 복지정책과-342(2021.7.9.) 수정됨

211

제48호 서식

개인정보 수집 및 이용동의서(이용자용) (‘21년 7.9 변경)

※품질평가대상기간: (2021년)‘19.1.1~’20.12.31.(2023)‘21.1.1~’22.12.31

⇒ 개정서식 수정 사용( 복지정책과-342(2021.7.9.)

225

제38호 서식

서비스 제공 기록지(장애인 보조기기 렌탈 서비스)

215

제52호 서식

제공기관 안전점검 체크리스트

232

제39호 서식

장애인 보조기기 렌탈 서비스 초기상담 사진

216

<서비스 제공 중>

제30호 서식

본인부담금 영수증

203

제31호 서식

사회서비스 이용자 본인부담금 미납에 따른 중지 신청서

204

제37호 서식

서비스 제공 기록지(예시)

213

제38호 서식

서비스 제공 기록지(장애인 보조기기 렌탈 서비스)

215

제40호 서식

장애인 보조기기 렌탈 서비스 점검 사진

217

[별지] 제6호 서식

이용자 모니터링 설문지

부산시 추가

241

[별지] 제7호 서식

사업추진 실적(현황) 보고서

부산시 추가

244

<서비스 제공 후>

제42호 서식

서비스 종료(상담) 보고서

218

제8호 서식

지역사회서비스 종료(예정) 안내문(예시1)

178

제9호 서식

지역사회서비스 종료(예정) 안내문(예시2)

179

제51호 서식

안전관리 교육 결과보고서

230

<제공인력 관리 서식>

서식번호

서식명

페이지

제23호 서식

개인정보 수집 및 이용 동의서(제공인력용)

201

제24호 서식

보안각서

202

별지 제1호 서식

근로계약서(예시1)

부산시 추가

234

별지 제2호 서식

근로계약서(예시2)

부산시 추가

236

별지 제11호 서식

부정행위 근절 이행 각서

부산시 추가

247

별지 제12호 서식

제공인력 정보제공 양식

부산시 추가

248

별지 제10호 서식

제공인력 안내문(스마트폰 등록 시)

전자바우처

시스템 메뉴얼

246